概述

　　骨質疏松癥 （osteoporosis，OP） 是以骨量減少、骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性者的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、Cushing 綜合征、1型糖尿病等） 或全身性疾病（如器官移植術后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、肌營養(yǎng)不良癥、慢性腎衰竭、骨髓纖維化、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)不良癥等）引起。原發(fā)性者又可分為兩種亞型，即I型和Ⅱ型。 I 型即絕經(jīng)后骨質疏松癥 （postmenopausai osteoporosis ， PMOP） 發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中多數(shù)患者的骨轉換 （turnover） 率增高，亦稱高轉換型 OP ；Ⅱ型 （ 老年性 ）OP 多見于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。

　　病因和發(fā)病機制

　　正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進行。在調節(jié)激素和局部細胞因子等的協(xié)調作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長新骨。如此周而復始地循環(huán)進行，形成了體內(nèi)骨轉換的相對穩(wěn)定狀態(tài)。成年以后，骨轉換的趨勢是：①隨著年齡的增加，骨代謝轉換率逐年下降，故骨礦密度 （bone mineral density ，BMD） 或骨礦含量 （BMC） 逐年下降。正常情況下，每年的 BMC 丟失速度約 0.5% ；②老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因為后者除老年因素外，還有雌激素缺乏因素的參與；③ BMC 的丟失伴有骨微結構的紊亂和破壞，當骨量丟失到一定程度時，骨的微結構發(fā)生變化，有的結構 （ 如骨小梁 ） 無法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細、彎曲、錯位甚至斷裂 （ 微損害，微骨折 ） .有的被全部吸收，形成空洞；骨皮質變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折 （ 如椎體 ） 或橫斷性骨折 （ 如股骨頸，撓骨遠端 ） .原發(fā)性骨質疏松癥的病因和發(fā)病機制仍未闡明。凡可使骨的凈吸收增加，促進骨微結構紊亂的因素都會促進骨質疏松癥的發(fā)生。

　　一、骨吸收及其影響因素骨吸收主要由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質時被激活，分泌某些化學物質、酶和細胞因子溶解骨基質，礦物質被游離 （ 溶骨作用 ） .在這一過程 中，主要是成骨細胞產(chǎn)生多種細胞因子調控和終止破骨細胞的活動。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨細胞也可分泌一些細胞因子，啟動成骨細胞的成骨作用。

　?。?一 ） 妊娠和哺乳妊娠期間，母體血容量增加，鈣的分布容量可增加一倍。鈣、磷和其他物質完全由母體供給 （ 來源于腸的吸收 ） .如攝入不足或存在礦物質的吸收障礙，必須動用骨鹽維持血鈣水平，如妊娠期飲食鈣含量不足，可促進骨質疏松的發(fā)生。

　?。?二 ） 雌激素性激素為青春期骨骼突發(fā)生長 （growth spurt） 的始動因子，突發(fā)生長延遲可致峰值骨量 （peak bone mass ， PBM） 下降。雌激素缺乏使破骨細胞功能增強，骨丟失加速，這是 PMOP 的主要病因。

　?。?三 ） 活性維生素 D [1，25（OH） 2 D 3 ] 1，25（OH） 2 D3 促進鈣結合蛋白 （calcium binding protein ，CaBP） 生成，增加腸鈣吸收?；钚跃S生素 D 缺乏 （ 可伴有血清鈣下降 ） 導致骨鹽動員加速，骨吸收增強。

　?。?四 ） 甲狀旁腺素 （PTH）

　　一般認為， PTH 作用于成骨細胞，通過其分泌的骨吸收因子（如 IL-6 、IL-11等）促進破骨細胞的作用。隨著年齡的增加，腸鈣吸收減少，1，25（OH） 2D3 生成量下降，血PTH逐年增高，導致骨吸收增多和骨質疏松。部分 PMOP 患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)，稱為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 （postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT） .血鈣、堿性磷酸酶 （ALP） 、骨鈣素和血 PTH 均升高，骨轉換率加速。

　?。?五 ） 細胞因子骨質疏松癥患者多有 IL-1 、 IL-6 和 TNF 增高，其中 IL-6 為一種多功能細胞因子，作用于破骨細胞，促進其分化和活性，刺激骨吸收。另外，隨著年齡的增加，骨髓細胞的護骨素 （osteoprotegerin ， OPG） 表達能力下降，破骨細胞生成增多，骨質丟失加速。

　　二、骨形成及其影響因素骨的形成主要由成骨細胞介導。成骨細胞來源于骨原細胞，較成熟的成骨細胞位于骨外膜的內(nèi)層和骨小梁骨膜表面。在成骨過程中，向基質分泌膠原蛋白和其他基質物質，為礦物質的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質被礦化為正常骨組織。

　　出生后的骨骼逐漸發(fā)育和成熟，骨量不斷增加，約在 30 歲左右達到 PBM .青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時期，如因各種原因導致骨髓發(fā)育和成熟障礙致 PBM 降低，成年后發(fā)生骨質疏松癥的可能性增加，發(fā)病年齡提前。故 PBM 越高，發(fā)生骨質疏松癥的可能性越小或發(fā)生的時間越晚。因此，影響人體骨量的另一因素是增齡性骨丟失前的 PBM .至 PBM 年齡以后，骨質疏松癥的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。 PBM 主要由遺傳因素決定，但營養(yǎng)、生活方式和全身性疾病等對 PBM 也有明顯影響。

　?。?一 ） 遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，多種基因的表達水平和基因多態(tài)性可影響 PBM 和骨轉換。這些基因可能包括維生素 D 受體、雌激素受體、民腎上腺素能受體、糖皮質激素受體的基因，細胞因子和生長因子如 TGF- β、 IL -6 、 IL-1 、 IGF-1 等的基因。對同卵雙胞胎的研究發(fā) 現(xiàn)，遺傳因素決定了 70%~80% 的峰值骨量。股骨頸的長度亦由遺傳因素決定，前者是影響該部位骨折的重要因素。

　　BMD 只是影響骨生物質量的一個方面，骨基質的質和量對骨質疏松癥和骨折的發(fā)生也起著重要作用。近年來，人們已開始注意到基質膠原和其他結構成分的遺傳差異與骨質疏松性骨折的關系的研究，其中 I 型膠原基因多態(tài)性可能是決定骨脆性的重要因素。

　?。?二 ） 鈣的攝入量鈣是骨礦物質中最主要的成分。鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長發(fā)育期和鈣需要量增加時 （ 如妊娠、哺乳等 ） ，攝入鈣不足將影響 PBM .

　?。?三 ） 生活方式和生活環(huán)境足夠的體力活動有助于提高PBM.成骨細胞和骨細胞具有接受應力、負重等力學機械刺激的接受體 （acceptor） ，故成年后的體力活動是刺激骨形成的一種基本方式，而活動過少者易于發(fā)生骨質疏松癥。此外，吸煙、酗酒，高蛋白、高鹽飲食，大量飲用咖啡，維生素 D 攝人不足和光照減少等均為骨質疏松癥的易發(fā)因素。長期臥床和失重 （ 如太空宇航員 ） 也常導致骨質疏松癥。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、骨痛和肌無力早期患者無任何不適，中晚期患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點） .常于勞累或活動后加重，負重能力下降或不能負重。四肢骨折或假部骨折時肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。

　　二、身材縮短椎體壓縮性骨折常見的癥狀，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮。嚴重者伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。

　　三、骨折常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見于 PMOP 患者，骨折發(fā)生后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動體位。髖部骨折以老年性骨質疏松癥患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。骨折部位多在股骨頸部 （ 股骨頸骨折 ） .如患者長期臥床，又加重骨質丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動受限，生活自理能力明顯下降或喪失

　　實驗室及其他檢查

　　一、血檢查
    1．血清骨源性堿性磷酸酶（AKP） 由成骨細胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨細胞的活性。

　　2．骨鈣素（osteocalcin，BGP）是由成骨細胞合成的非膠原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨細胞的活性。

　　3．原膠原伸展肽 在I型膠原的膠原纖維形成之前有伸展肽的氨基端及羧基端的解離。這種肽進入血循環(huán)，可作為骨形成的標志。

　　二、骨吸收的指標
    1．空腹尿鈣／肌酐比值 正常為0．13±0．01，后半夜至清晨血鈣下降。甲狀旁腺激素反應性地分泌增加，促使骨鈣動員釋放入血，故清晨空腹尿鈣升高，說明骨吸收增加。

　　2．空腹尿羥脯氨酸／肌酐比值 正常為0．006～0．016，比值增高說明骨吸收率增加。膠原降解后所釋放的游離羥脯氨酸經(jīng)尿排出，尿羥脯氨酸量反映骨基質的吸收程度。

　　3．尿吡啶啉（pyridinoline）和脫氧吡啶啉（deoxypyridinoline）是膠原聯(lián)接鍵的衍生物，是骨和軟骨膠原的特異指標，比尿羥脯氨酸更敏感。

　　4．血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）主要來源于骨，存在于破骨細胞為主的一種同工酶，可反映骨吸收的程度。

　　三、X線檢查主要改變?yōu)槠べ|變薄，骨小梁減少變細，以脊椎和骨盆較明顯，特別是自胸腰段負重節(jié)段。早期見骨密度減低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收變細、少、分支消失，沿應力線保存的稀疏骨小梁呈垂直的柵狀排列。一般當X線中呈現(xiàn)改變時，骨礦物質的減少已在30％～50％以上。至后期縱行骨小梁也被吸收，抗壓能力明顯減退。海綿疏松骨較致密骨更易脫鈣，故椎體受椎間盤壓迫而形成雙面凹陷，也可見脊椎壓縮性骨折或其他部位的病理骨折。X線上有時不易和軟骨病區(qū)別，特別在二者同時并存時?，F(xiàn)可通過骨密度儀來診斷和估計骨質疏松的程度，如X線二重能量吸收測量術（X-ray-based dual-energy absorptiometry，DEXA）等 .

　　診斷

　　詳細的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但骨質疏松癥的確診有賴于 X 線照片檢查或 BMD 測定。對于未出現(xiàn)骨折的骨質疏松高危人群，在未做骨活檢以確定其微結構時，骨密度（BMD）測量是唯一實用、有價值的診斷手段。對于白人婦女，WHO標準是：①正常骨量：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1個標準差之間。②骨量減少：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－1個標準差。③骨質疏松：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.5個標準差。④肯定的骨質疏松：除BMD小于正常青年女性峰骨量均值減2.51個標準差外，尚有一個或多個部位的骨折。男性尚無確切的診斷標準。

　　這一標準可能不適合于東方人，有人建議修正為BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.0個標準差作為東方女性骨質疏松癥的標準，但有待進一步驗證。