慢性小管間質(zhì)性腎炎： 一種慢性腎臟疾病，其整體或局灶的小管間質(zhì)區(qū)病變較小球或血管損害明顯。

    肉眼觀，腎臟小和萎縮。因?yàn)槎舅?，代謝性疾病和遺傳性疾病導(dǎo)致的慢性小管間質(zhì)性腎炎為對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)疾病；其他病因時(shí)腎臟瘢痕可不均等和僅累及一側(cè)腎臟。除了腎盂腎炎或梗阻性尿路病變外，腎盂結(jié)構(gòu)可不受影響。然而，許多疾病（如鎮(zhèn)痛劑腎病，鐮狀細(xì)胞病，梗阻性尿路病變，糖尿病）可伴有腎乳頭損害，腎盂擴(kuò)張和皮質(zhì)表面瘢痕。

    組織學(xué)上，腎小球表現(xiàn)多樣，可從正常至完全損壞。小管可能消失或萎縮，小管腔直徑各異，可顯示明顯的擴(kuò)張伴均一性管型，產(chǎn)生如甲狀腺樣外觀。間質(zhì)中含不同程度的炎性細(xì)胞和纖維化，無(wú)瘢痕區(qū)表現(xiàn)近似正常。

    各種類(lèi)型的慢性小管間質(zhì)性腎炎存在一些共同的臨床表現(xiàn)。腎臟疾病的癥狀一般缺乏，水腫通常不存在，蛋白尿是微量的，血尿不常見(jiàn)，血壓正常或在早期僅輕度升高。當(dāng)存在重度蛋白尿或明顯血尿時(shí)提示合并有腎小球疾病。小管功能障礙征象與急性小管間質(zhì)性腎炎相似。5%~10%慢性腎衰（CRF）病例是由小管間質(zhì)性腎炎引起的。

    藥物誘導(dǎo)的小管間質(zhì)性腎炎

    鎮(zhèn)痛藥性腎病在女性中多見(jiàn)（發(fā)病率高峰在50~55歲）。在美國(guó)，約3%~5%由慢性小管間質(zhì)性腎炎導(dǎo)致的終末期腎臟疾病病例與此有關(guān)。可能的病因是習(xí)慣性服用復(fù)方鎮(zhèn)痛劑（如對(duì)乙酰氨基酚和阿司匹林），或許對(duì)乙酰氨基酚通過(guò)在髓質(zhì)內(nèi)氧化生成自由基損害抗氧化反應(yīng)。癥狀通常僅在鎮(zhèn)痛劑累積服用量至2kg~3kg時(shí)發(fā)生。腰痛和血尿出現(xiàn)，但經(jīng)常被非特異性的主訴如頭痛，不適，體重下降和消化不良掩蓋。高血壓，輕度蛋白尿和尿濃縮功能損害常見(jiàn)。腎病范圍蛋白尿提示有局灶腎小球硬化，鎮(zhèn)痛劑腎病可伴發(fā)。

    早期診斷困難，CT優(yōu)于排泄性尿路造影和超聲顯影。主要的表現(xiàn)是腎臟容量降低和外形不規(guī)則。乳頭鈣化存在對(duì)于早期診斷的敏感性為92%，特異性為100%.NSAID能誘發(fā)乳頭壞死?；颊吣蚵飞掀ぜ?xì)胞性腫瘤發(fā)病率增高。

    環(huán)孢素和普樂(lè)可復(fù)（tarcrolimus）（應(yīng)用于腎移植和治療某些自身免疫疾病的免疫抑制劑）與一種特殊的慢性小管間質(zhì)性腎炎有關(guān)，包括累及髓放線的條狀纖維化及入球小動(dòng)脈消失和硬化?？鼓[瘤藥物（如，順鉑，亞硝基脲，少見(jiàn)的卡鉑）亦能導(dǎo)致劑量依賴(lài)性疾病。

    鋰治療常誘發(fā)輕型的腎性尿崩癥，但如血清濃度不達(dá)中毒性時(shí)，進(jìn)展性慢性小管間質(zhì)性腎炎少見(jiàn)。

    代謝性和中毒性小管間質(zhì)性腎炎

    急性尿酸鹽腎病以小管內(nèi)尿酸鹽沉積導(dǎo)致的少尿或無(wú)尿性腎衰為特征。常繼發(fā)于淋巴瘤，白血病或骨髓增生性疾?。ㄈ缯嫘约t細(xì)胞增多癥）尿酸鹽過(guò)度產(chǎn)生和排泄時(shí)，特別是在化療或放療后誘導(dǎo)的迅速細(xì)胞溶解。當(dāng)上述任何情況發(fā)生急性腎衰伴明顯高尿酸血癥（＞15mg/dl）時(shí)應(yīng)懷疑此診斷。尿路癥狀常缺乏，尿液分析可正?；虺霈F(xiàn)許多尿酸鹽結(jié)晶。如迅速治療，其預(yù)后好，腎功能完全恢復(fù)。在欲行化療或放療治療的惡性疾病伴迅速細(xì)胞轉(zhuǎn)換的病人中采取預(yù)防，應(yīng)用別嘌呤醇600~900mg/d加鹽水以保持尿量＞2.5L/d.盡管用這些治療仍發(fā)生ARF時(shí)，有指征血液透析以去除過(guò)多的循環(huán)中尿酸鹽。

    慢性尿酸鹽腎病見(jiàn)于砂礫性痛風(fēng)，但現(xiàn)在已很少見(jiàn)，可能因?yàn)樵谟邪Y狀病人中以排尿酸藥物或別嘌呤醇治療。慢性高尿酸血癥可導(dǎo)致尿酸鈉結(jié)晶在髓質(zhì)間質(zhì)中沉積伴繼發(fā)性慢性炎癥，纖維化和腎衰。尿沉渣無(wú)異常和高尿酸血癥與腎功能不全的程度不成比例較常見(jiàn)（如血清肌酐＜1.5mg/dl時(shí)尿酸鹽9mg/dl，血清肌酐1.5~2mg/dl時(shí)尿酸鹽10mg/dl，更嚴(yán)重的腎衰時(shí)12mg/dl）。然而，大多數(shù)病人的主要問(wèn)題是可能導(dǎo)致中毒。許多小管間質(zhì)病伴尿酸鹽排泄減少，和因此高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率較高。治療應(yīng)該著眼與本病有關(guān)的許多因素，而不僅僅是降低血清尿酸濃度。

    腎臟草酸鹽排泄增多可誘發(fā)進(jìn)展性慢性腎功能衰竭，在患有遺傳性過(guò)量草酸鹽產(chǎn)生的疾?。á裥秃廷蛐驮l(fā)性高草酸鹽尿癥），獲得性胃腸道疾病（如對(duì)于腸道吸收增多的肥胖者行回腸旁路手術(shù)）或外源性物質(zhì)代謝為草酸鹽（如攝入乙烯乙二醇，甲氧氟烷麻醉，大劑量維生素C）的病人中。草酸鹽與Ca結(jié)合后是高度不溶性的，尿液中排泄了較正常量為多的草酸鹽很快超過(guò)了草酸鈣的溶解度。草酸鈣促使并能產(chǎn)生腎臟結(jié)石，急性腎功能衰竭或慢性小管間質(zhì)損害。可發(fā)生血尿，草酸鹽結(jié)石引發(fā)的腎絞痛，尿路感染和膿尿，高血壓和腎小管酸中毒。在腎小管酸中毒時(shí)，小管腔和間質(zhì)中有草酸鈣結(jié)晶，并被炎癥（可能包括巨細(xì)胞）和間質(zhì)纖維化包繞。原發(fā)性高草酸鹽尿癥進(jìn)展至終末期腎衰的病人，需行肝-腎聯(lián)合移植以糾正基本代謝缺陷?？赡艿脑拺?yīng)糾正基礎(chǔ)病因。含草酸鹽豐富的食物（如茶，巧克力，菠菜，大黃）應(yīng)該避免，并增加液體攝入以增加尿量，增加口服Ca以結(jié)合胃腸道草酸鹽，和補(bǔ)充維生素B6 （每日3~3.5mg/kg）促進(jìn)乙醛酸轉(zhuǎn)化為甘氨酸而不是草酸鹽。

    高鈣血癥不論任何病因皆可導(dǎo)致繼發(fā)于小管細(xì)胞壞死和小管內(nèi)梗阻的慢性小管間質(zhì)性腎炎。腎臟鈣質(zhì)沉著和腎結(jié)石常常是相關(guān)表現(xiàn)。糾正高鈣血癥可使腎臟損害大大減輕，提示存在功能性因素。

    慢性鉛中毒的典型表現(xiàn)是高血壓，因?yàn)槟蛩猁}分泌減少如高尿酸血癥（鉛痛風(fēng)）損害小管功能，有時(shí)出現(xiàn)氨基酸尿或腎性糖尿。進(jìn)行性小管萎縮和間質(zhì)纖維化常見(jiàn)。電焊工，電池工人和飲用非法釀造的酒精者最危險(xiǎn)。診斷通常依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)輸入依地酸后，尿中鉛排泄異常升高。X線熒光亦能發(fā)現(xiàn)骨鉛濃度升高，反映出接觸鉛的累積。如腎臟瘢痕不能逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)可能是不完全的。治療包括去除接觸鉛源和長(zhǎng)期應(yīng)用螯合藥物（如依地酸）增加鉛排泄。

    鎘中毒通常是因工業(yè)接觸而引起的，伴有小管功能不全如低分子量小管性蛋白尿（如β2 -微球蛋白），氨基酸尿和腎性糖尿；腎小球?yàn)V過(guò)率降低是典型表現(xiàn)，與小管功能不全嚴(yán)重性和鎘劑量有關(guān)。職業(yè)接觸史，尿β2 -微球蛋白增高，尿鎘水平增高（＞7μg/g肌酐）提示診斷。減少接觸鎘是最重要的治療方法，然而在大多數(shù)病例中，小管性蛋白尿是不可逆的。對(duì)于慢性腎臟疾病沒(méi)有特殊的治療。在人類(lèi)，螯合物并不有效，實(shí)際上可能增加鎘的腎毒性。

    鉀丟失疾病可能伴有腎臟病變包括尿濃縮功能損害，近端腎小管細(xì)胞空泡形成，遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞少量改變。在慢性低鉀血癥病人腎活檢中見(jiàn)慢性間質(zhì)炎癥性變化和纖維化；腎囊腫亦可能形成。治療包括糾正基礎(chǔ)病因和口服鉀補(bǔ)充。<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>