器質(zhì)性精神障礙（Organic psychosis）是指各種腦器質(zhì)性精神病、軀體疾病和中毒引起的可逆性或不可逆性腦功能損害時(shí)所致的精神障礙。包括腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙（即癥狀性精神?。┖途窕钚晕镔|(zhì)所致精神障礙（即中毒性精神障礙）。盡管僅有少數(shù)癲癇患者伴有精神障礙，不少患者未發(fā)現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)的病理性改變，但傳統(tǒng)上仍將癲癇包括要內(nèi)，而有明確腦器質(zhì)性病變的精神發(fā)育遲滯卻不包括要內(nèi)，單列一章。

　　器質(zhì)性精神障礙在綜合性醫(yī)院內(nèi)并非少見，發(fā)生率約為15-30%.盡管病因各異，但其臨床表現(xiàn)具有相對(duì)的共同特征，對(duì)診斷與治療均有重在意義，意總值及認(rèn)知功能障礙是器質(zhì)性精神障礙的最基本的臨床表現(xiàn)，在這些基本癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)限局性腦損害（如額葉、頂葉、顳葉、胼胝體等）的癥狀與體征，以及失去大腦皮質(zhì)控制的“釋放”癥狀和繼發(fā)于腦器質(zhì)性損害的性損害的情緒癥狀，都可能給診斷帶來(lái)困難。

　　[病因與發(fā)病機(jī)理]

　　一、腦器質(zhì)性疾?。喝顼B腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病、胖子急性或慢性感染、腦寄生蟲病和腦變質(zhì)性疾病時(shí)所發(fā)生的精神障礙，是由腦部器質(zhì)性病變直接引的，故稱為腦器質(zhì)性精神障礙。不論病變性質(zhì)如何，其精神癥狀的表現(xiàn)通常與病變部位、進(jìn)展急緩、損害范圍和嚴(yán)重程度有關(guān)。

　　軀體疾?。喝缧摹⒎?、肝、腎疾病，內(nèi)分泌功能紊亂，代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙，急性或慢性感染性疾病時(shí)所伴發(fā)的精神障礙。這種精神障礙軀體疾病臨床表現(xiàn)的一部分，故又稱癥狀性精神病。其發(fā)生除與各種軀體疾病本身直接有關(guān)外，和體內(nèi)各系統(tǒng)的改談也有關(guān)系，如高熱、脫水、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)代謝異常、毒性中間代謝產(chǎn)物蓄積、腦缺氧、腦微循環(huán)改變、維生素缺乏等，這些都可引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)精神癥狀。

　　三、中毒：重金屬、醫(yī)用藥物、農(nóng)藥與食物中毒等，致幻植物（如大麻）與嗜好物（酒）等亦可引發(fā)起精神障礙。

　　四、年齡因素：同一器質(zhì)性病因，在不同年齡階段的臨床表現(xiàn)傾向性不同。兒童與少年患者易發(fā)生譫妄狀態(tài)，壯年以后易發(fā)生遺忘綜合或癡呆，老年人常見的有某種程度的大腦皮層細(xì)胞損害，處于功能代償狀態(tài)，可因輕度呼吸道感染、全身麻醉、脫水或藥物等的影響而以生譫妄。

　　五、個(gè)體素質(zhì)傾向：在器質(zhì)性精神障礙中，當(dāng)人格素質(zhì)傾向的抑制解除而釋放強(qiáng)化時(shí)，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)為類精神分裂癥、類偏執(zhí)癥、類情感障礙的精神狀態(tài)。M.Bleuler發(fā)現(xiàn)具有精神分裂癥或躁郁癥癥狀的腦腫瘤患者，其家族中精神分裂癥及躁郁癥患病率高于一般居民，認(rèn)為腫瘤本身并不導(dǎo)致精神分裂癥與躁郁癥，是與腦腫瘤增強(qiáng)了遺傳傾向的外顯率有關(guān)。

　　六、其他：心理社會(huì)因素及文化背景對(duì)癥狀發(fā)展及嚴(yán)重程度發(fā)生影響。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　一、常見的臨床表現(xiàn)：有三種狀態(tài)

　?。ㄒ唬┳d妄狀態(tài)（delirium state）是一組意識(shí)內(nèi)容改變和廣泛認(rèn)識(shí)功能障礙為特征的急性全面精神障礙。多繼發(fā)于各種急性中毒、感染和軀體疾病。常見急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，故又稱急性腦綜合征。

　　譫妄的最初癥狀，可以從病人的一些非特異性癥狀表現(xiàn)出來(lái)，如焦急、抑郁、易激動(dòng)、注意集中困難、健忘、惡夢(mèng)或言語(yǔ)散漫。有時(shí)首先出現(xiàn)自言自語(yǔ)，象是在與有對(duì)話。伴有不安寧或完全失眠1至天的睡眠障礙，是即將發(fā)生譫妄的最初信號(hào)。

　　注意、記憶和定向障礙是診斷譫妄的三個(gè)必要的條件：（1）注意不能持久集中，以致話題不能說(shuō)完，不能持續(xù)做一個(gè)工作或簡(jiǎn)單的計(jì)算困難；（2）記憶障礙主要為近事遺忘，尤其即刻記憶不良，但遠(yuǎn)記憶尚良好，若持續(xù)的對(duì)月份或年份不能正確記憶，經(jīng)再三校正仍不能記憶時(shí)，是譫妄的征象；（3）定向不良是由于注意集中新近記憶障礙所致。

　　此外。還可有：情緒障礙、睡眠不良或不眠、感知及行為障礙。常伴有帶恐怖性的、生動(dòng)的錯(cuò)視或幻視、被害妄想，以致病有情緒恐懼、抑郁、易怒或欣快。動(dòng)作減少，尋衣摸床、捻空動(dòng)作或吵鬧不安，待業(yè)紊亂，有晨甚至出現(xiàn)攻擊性行為，當(dāng)眾脫衣，玩弄大小使等。言語(yǔ)不聯(lián)貫。常喃喃自語(yǔ)。自知力和判斷力不良，生活不能自理。與此相反，當(dāng)一個(gè)譫妄患者自發(fā)變得安靜時(shí)，可能預(yù)示原發(fā)病病情加重，患者先變得不活躍，接著陷入錯(cuò)迷。譫妄時(shí)精神狀態(tài)的常見特征是癥狀的波支性，這種波動(dòng)日夜轉(zhuǎn)為興奮為多見。

　?。ǘ┌V呆狀態(tài)（dementia state）以大腦認(rèn)知功能的全面受腡，緩慢出現(xiàn)全面智能障礙為主要臨床特征，包括記憶、思維、理解、判斷、計(jì)算等能力減退和人格改變，而無(wú)意識(shí)障礙。因多見于起病緩慢、病程較長(zhǎng)的慢性腦部病變（變性病與腦血管?。?，故又稱為慢性腦綜全征。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

　　起病大多緩慢，常以神經(jīng)衰退綜合征的表現(xiàn)開始，有不很明確的身體不適，近記憶減退，注意力不易持久集中，思考變得困難，工作能力減退，興趣減少，情緒顯得不如以前熱情，患者的認(rèn)識(shí)能力在數(shù)月或數(shù)年中逐漸下降，性格也逐漸發(fā)生改變，對(duì)人的產(chǎn)切，進(jìn)取性和主動(dòng)性均減退，并有情緒不穩(wěn)，易發(fā)脾氣或多疑。由于推理、判斷、自知力以及高級(jí)情感活動(dòng)如差恥感、道德感等的受損，有的患者可出現(xiàn)愚蠢性犯罪行為。

　　有責(zé)任中表現(xiàn)對(duì)診斷癡呆具有重要意義：（1）記憶不良，尤其近記憶障礙顯著；（2）以往獲得的知識(shí)減退，以致影響社交活動(dòng)和工作能力。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)計(jì)算與理解困難，抽象思維障礙，例如對(duì)同類的兩種事物（如貓和鼠、牛和馬）有何異同點(diǎn)不能區(qū)別。

　?。ㄈ┻z忘（Amnesia）癥 是一種選擇性局灶認(rèn)知功能障礙。意識(shí)清楚，智力相對(duì)良好，突出的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的近記憶障礙和言談虛構(gòu)傾向，常位有時(shí)間定向障礙?；颊呔哂幸装凳拘?，如給新的提示，可引出新的虛構(gòu)內(nèi)容。這一綜合征又稱柯薩可夫（kasakov）綜合征，曾認(rèn)為是慢性酒中毒的特征性癥狀，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)還可見于腦外傷、一氧化碳中毒、血管性病變、腦及第Ⅲ腦室腫瘤等。病理部位常在下丘腦后部及中線附近組織（間隔一顳葉結(jié)構(gòu)），亦見于兩側(cè)海馬。

　　二、其他精神障礙

　?。ㄒ唬┚癫颖憩F(xiàn)：部分患者在意識(shí)清楚及智力尚完好情況下出現(xiàn)精神病樣狀態(tài)。在疾病早期可出現(xiàn)類似癔癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥及疑病癥等神經(jīng)癥樣臨床相。某些患者還可出現(xiàn)類精神分裂癥和類躁狂抑郁樣精神狀態(tài)。

　　（二）局灶性腦損害的精神癥狀：器質(zhì)性精神障礙時(shí)的腦損害可為彌漫性損害，也有損害相對(duì)較局限的病變區(qū)，在這種情況下可出現(xiàn)局類性腦損害精神狀態(tài)（其神經(jīng)癥狀與體征的表現(xiàn)參閱神經(jīng)病學(xué)專著）。額葉損害可產(chǎn)生明顯的人格改變。由于抑制的解除而變得夸大、不機(jī)智、多言、幼稚性興奮和詼諧言語(yǔ)。社會(huì)道德性控制能力減退，不考慮個(gè)人前途，性行為不檢點(diǎn)，有經(jīng)濟(jì)與有事交往上發(fā)生判斷錯(cuò)誤。有的表現(xiàn)為極度淡漠或缺乏始動(dòng)力。頂葉損害可有復(fù)雜的認(rèn)知障礙、包括視覺一空間障礙和體象障礙。較少引起精神病性癥狀。顳葉損害?？梢姷街橇φ系K、類似額時(shí)損害的人格障礙、性功能紊亂和精神分裂癥樣精神癥狀。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)損害可產(chǎn)生嚴(yán)重的遺忘癥，卻無(wú)其他智力缺損。慢性顳葉損害可有嚴(yán)懲人格改變，特別是情緒不穩(wěn)和攻擊性行為。枕葉損害中層得能感知景象或事物的個(gè)別屬性，不能說(shuō)出整個(gè)事物的意義。非優(yōu)勢(shì)側(cè)枕葉病變可見視覺空間失認(rèn)復(fù)雜的毖視。胼低體病變擴(kuò)及兩半球時(shí)可呈現(xiàn)嚴(yán)重的智力障礙。間腦及離干等深部中線組織病變的特征性癥狀是遺忘綜合征、嗜睡和運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥（Akionetic mutism）。以信進(jìn)行性智力減退、情緒不穩(wěn)、欣快、暴怒、多食及垂體功能障礙等。

　　[診斷和鑒別診斷]

　　器質(zhì)性精神疾病在原發(fā)病診斷明確的情況下，不論表現(xiàn)為何種精神障礙，診斷一般不難。但臨床上可見到有些器質(zhì)性疾病，尤其見于腦部疾患，精神異常為首發(fā)癥狀時(shí)，會(huì)造成診斷困難。

　　能過精神檢查，若有下列缺損，可考慮有器質(zhì)性精神疾病，缺損越廣泛，臨床上疹斷越容易：

　　一、定向障礙：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和周圍有物的認(rèn)識(shí)能力不良；

　　二、記憶減退：近事記憶及某些遠(yuǎn)事記憶能力喪失；

　　三、計(jì)算不良：100-7或100-3連續(xù)遞減困難錯(cuò)誤；

　　四、理解和判斷困難：對(duì)問題的理解和判斷困難，抽象思維能力明顯減退，自知力不良；

　　五、情感障礙：情感反應(yīng)膚淺、不穩(wěn)、淡漠或欣快。

　　在已確定有器質(zhì)性精神障礙基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，各項(xiàng)輔助檢查（如生化、超聲波、放射擊學(xué)、腦電圖等）結(jié)果，找出相對(duì)的器質(zhì)性病因。

　　鑒別診斷：主要與精神分裂癥、躁郁癥、神經(jīng)癥等相區(qū)分。這些疾病起前可有精神誘發(fā)因素，或許有家族史可供參考，無(wú)意識(shí)障礙，雖有多彩的思維障礙內(nèi)容，但無(wú)智力缺損，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不出器質(zhì)性病因。

　　附：《中國(guó)精神疾病分類現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版》腦器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　一、有腦部病變或軀體疾病的證據(jù)。

　　二、有下述精神障礙綜合征之一，在軀體疾病所致的精神障礙中，精神障礙的發(fā)生和病程，隨軀體疾病的病情變化。

　?。ㄒ唬┮庾R(shí)障礙；（二）精神病狀態(tài)；（三）遺忘綜合征；（四）人格改變；（五）智力減退（癡呆）；（六）神經(jīng)癥綜合征；（七）上述綜合征的非典型形式，中間過渡形式或混合形式。

　　三、嚴(yán)重程度符合下述標(biāo)準(zhǔn)之一：

　　（一）精神活動(dòng)能力明顯下降。

　　（二）社會(huì)功能明顯下降

　　精神活性物質(zhì)所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　一、有使用精神活性物質(zhì)的證據(jù)。

　　二、使用權(quán)用精神活性物質(zhì)后，緊接著出現(xiàn)心理、生理癥狀、行為或反應(yīng)方式改變（如吐字不清、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、心悸、注意力不集中、痛覺遲鈍等）。且使精神活動(dòng)能力明顯下降或社會(huì)功能明顯下降。急性中毒或戒斷可出現(xiàn)意識(shí)障礙或精神狀態(tài)，慢性中毒可出現(xiàn)人格改變、遺忘綜合征與癡呆。

　　三、有理由推斷精神障礙是精神活性物質(zhì)引起的。

　　[病程和預(yù)后]

　　視病因，腦組織是否受損及受損程度而定。原發(fā)病的病程可逆時(shí)，精神癥狀也隨之逐步好轉(zhuǎn)，除少數(shù)外，一般不遺留精神癥狀。若原發(fā)病呈進(jìn)展性，或病程中曾有較長(zhǎng)時(shí)間昏迷，則精神癥狀持續(xù)且加重，或遺留一定程度的殘余癥狀。急性或緩慢起病的遺忘綜合征及癡呆，由于腦組織上發(fā)生不可逆性損害，病程長(zhǎng)且多遺留智力障礙及人格改變。

　　[治療]

　　一、病因治療：以治療原發(fā)病為主。

　　二、精神藥物：對(duì)器質(zhì)性精神疾病患者，用藥劑量應(yīng)從常用劑量的1/2/-1/3開始，緩慢遞增，待精神癥狀好轉(zhuǎn)即宜減量。藥物中以?shī)^乃靜較常用，輕癥者楞用安定或硝基安定。氟哌啶醇由于易至嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)，不宜選用。用藥時(shí)必須注意原發(fā)病的禁忌癥。

　　三、護(hù)理：很好的護(hù)理直接關(guān)系到器質(zhì)性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。既要注意對(duì)軀體疾病于恐怖性的視錯(cuò)覺和幻覺、定向不良等，會(huì)把窗口當(dāng)作跳出逃跑。室內(nèi)夜間光線宜明亮，不宜用高床。要保持有充分睡眠。