如何在牙髓受到損傷時(shí)保存活髓一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者所共同關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。牙髓在受到創(chuàng)傷感染時(shí)，其儲(chǔ)備的未分化細(xì)胞可分化為造牙本質(zhì)細(xì)胞，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，將牙髓與創(chuàng)傷感染面分離，從而使牙髓具備了創(chuàng)傷修復(fù)的潛能。這種潛能是牙髓細(xì)胞固有的生理機(jī)能，也是牙髓活髓保存治療的生物學(xué)基礎(chǔ)。另外，應(yīng)用合適的蓋髓材料，將牙髓與感染組織隔離，為牙髓組織的自身修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境，對(duì)于活髓保存治療也是至關(guān)重要。近年來(lái)，上述研究進(jìn)展迅速，本文特就此作一綜述。

　　一、牙髓自身修復(fù)的特點(diǎn)

　　牙髓作為機(jī)體的一種特殊組織，其修復(fù)方式亦具有其獨(dú)特性——以牙本質(zhì)橋形成為特征。其修復(fù)的基礎(chǔ)是牙髓細(xì)胞具有再生分化的潛能。當(dāng)牙髓細(xì)胞受到齲損，理化，或機(jī)械等各種因素刺激時(shí)，可能造成造牙本質(zhì)細(xì)胞的損傷甚至死亡。如果刺激比較輕微，與刺激接觸的造牙本質(zhì)細(xì)胞可以迅速的分泌新的牙本質(zhì)基質(zhì)形成反應(yīng)性牙本質(zhì)[1]；而較強(qiáng)的刺激則可能造成造牙本質(zhì)細(xì)胞的死亡。若此時(shí)牙髓和牙本質(zhì)交界處的條件適當(dāng)，在一系列胞外基質(zhì)和生長(zhǎng)因子的協(xié)同作用下，牙髓細(xì)胞分化形成新一代的造牙本質(zhì)細(xì)胞，分泌修復(fù)性牙本質(zhì)[2].由此可見(jiàn)，進(jìn)一步了解造牙本質(zhì)細(xì)胞的形成分化機(jī)理將對(duì)活髓保存治療起著至關(guān)重要的作用。

　　二、牙髓損傷修復(fù)的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)

　　2.1造牙本質(zhì)細(xì)胞的表型

　　造牙本質(zhì)細(xì)胞是終末分化細(xì)胞，最后一次有絲分裂后期細(xì)胞發(fā)生極化，細(xì)胞骨架重排，分泌前期牙本質(zhì)[3]，同時(shí)牙本質(zhì)特異蛋白，包括，牙本質(zhì)磷蛋白，牙本質(zhì)唾蛋白，及牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白[4].

　　修復(fù)牙本質(zhì)形成過(guò)程中形成的新一代造牙本質(zhì)樣細(xì)胞與原發(fā)的成牙本質(zhì)細(xì)胞是否具有相同的表型還不清楚。通過(guò)纖維連接蛋白植入牙髓后的觀察，認(rèn)為與原發(fā)的造牙本質(zhì)細(xì)胞一致[5].然而，chiego等通過(guò)對(duì)原發(fā)的和新的造牙本質(zhì)樣細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)和放射自顯影比較研究后證明兩者的生物合成活性不同[6]，所以將新形成的細(xì)胞稱之為造牙本質(zhì)樣細(xì)胞。目前造牙本質(zhì)樣細(xì)胞的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有確定，但由于其能分泌極化的前期牙本質(zhì)，所以雖然細(xì)胞并沒(méi)有出現(xiàn)極化，但通常被認(rèn)為是新的造牙本質(zhì)細(xì)胞

　　2.2骨樣牙本質(zhì)和管樣牙本質(zhì)的形成

　　牙齒發(fā)育的過(guò)程中在釉上皮和基底膜的誘導(dǎo)下，外圍的牙乳頭細(xì)胞分化成為造牙本質(zhì)細(xì)胞，分泌管樣牙本質(zhì)。但在牙髓損傷修復(fù)的過(guò)程中，缺乏牙釉質(zhì)和基底膜，牙本質(zhì)同樣也能發(fā)生。新的造牙本質(zhì)細(xì)胞如何分化成熟，受何種因素的誘導(dǎo)調(diào)控？大量證據(jù)表明，胞外基質(zhì)成分發(fā)揮了類似基底膜的作用，其中Fn和TCF-β，BMP超家族作用尤為突出。Nakashima等粗純的骨BMP植入狗牙髓腔觀察牙髓對(duì)BMP的反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)管狀基質(zhì)需要由非極化細(xì)胞分泌管狀基質(zhì)來(lái)啟動(dòng)，管狀牙本質(zhì)則由完全分化的造牙本質(zhì)細(xì)胞分泌[7].由此可見(jiàn)，牙髓細(xì)胞分化成為造牙本質(zhì)樣細(xì)胞并分泌骨樣及管樣牙本質(zhì)，關(guān)鍵是取決于細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，這種作用可能影響造牙本質(zhì)樣細(xì)胞表型的表達(dá)，調(diào)節(jié)牙髓細(xì)胞的遷移，增生及分化過(guò)程。

　　三、牙髓損傷修復(fù)的分子學(xué)基礎(chǔ)

　　在成牙本質(zhì)細(xì)胞的分化過(guò)程中胞外基質(zhì)參與了重要作用，同時(shí)還參與了牙髓的損傷修復(fù)過(guò)程。胞外基質(zhì)主要由膠原、蛋白多糖、糖蛋白、牙本質(zhì)非膠原蛋白（non-collagenous protein，NCPs）及各種細(xì)胞因子等組成。其中纖維連接蛋白（fibronectins，F(xiàn)n）及細(xì)胞因子作用明顯。

　　3.1纖維連接蛋白（fibronetion，F(xiàn)n）

　　纖維連接蛋白屬于高分子量的糖蛋白，由兩條或者是更多的肽鏈及一些低聚糖分子組成。每條肽鏈上有多個(gè)低聚糖分子側(cè)鏈，這種結(jié)構(gòu)很適合于作為細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)之間的配體，因而主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞，細(xì)胞與基質(zhì)間的粘附，在牙齒發(fā)生和牙髓損傷愈合時(shí)起重要作用。Tziafas等用具有同源性的血漿Fn置于狗牙髓腔，觀察其對(duì)牙本質(zhì)的誘導(dǎo)能力。結(jié)果表明1周后就能誘導(dǎo)造牙本質(zhì)細(xì)胞的分化，4周后形成一厚層非管狀牙本質(zhì)基質(zhì)，未見(jiàn)管狀牙本質(zhì)形成[5].以后又用脫鈣牙本質(zhì)置于狗牙髓腔研究Fn的免疫定位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脫鈣牙本質(zhì)三天就有明顯的Fn吸附，由極化或非極化的的細(xì)胞分泌的未鈣化基質(zhì)含有豐富的Fn，提示脫鈣牙本質(zhì)的誘導(dǎo)作用可能是由牙髓暴露于含F(xiàn)n的表面所啟動(dòng)的[8].

　　3.2細(xì)胞因子

　　細(xì)胞因子（cytokine）是由各種細(xì)胞分泌的，并能調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的小分子多肽。迄今已發(fā)現(xiàn)許多種細(xì)胞因子參與了牙髓組織的自身修復(fù)：包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族（transforming growth factor-βs，TGF-βs），胰島素樣因子-I（insulin-like growth factor-I，IGF-I），成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fribroblast growth factor，F(xiàn)GF），血小板衍生生長(zhǎng)因子（patelet derived growth factor，PDGF）等，其中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族β研究較多，也較深入。

　　轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-βs，TGF-β）、activins、和骨形成蛋白（bone mophogenetic proteins，BMPs），與修復(fù)性牙本質(zhì)形成關(guān)系較為密切的有BMP-2，BMP-4.

　　生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子β（TGF-β）分子量為25000u，由兩條相同的單鏈組成，十余年前，其（TGF-β）從人血小板、人胎盤中分離出來(lái)，2年以后這種分子被克隆化，并相繼在脊椎動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)5種異構(gòu)體。人體中有3種異構(gòu)體，即TGF-β1，TGF-β2，TGF-β3.它們之間存在 70~80﹪同緣性，并有許多相似的生物學(xué)作用[38].

　　Tziafas等發(fā)現(xiàn)，預(yù)先用TCF-β中和抗體浸泡的脫鈣牙本質(zhì)完全失去了誘導(dǎo)造牙本質(zhì)細(xì)胞分化的能力；正常的牙本質(zhì)用TCF-β中和抗體處理后，僅能刺激形成纖維性牙本質(zhì)；用來(lái)自人血小板的TCF-β浸泡的微孔濾膜種植于牙髓，可見(jiàn)極化的牙髓細(xì)胞被一層厚厚的管狀牙本質(zhì)包繞。該實(shí)驗(yàn)表明TGF-β與成牙本質(zhì)細(xì)胞分化及牙本質(zhì)基質(zhì)分泌的調(diào)節(jié)密切相關(guān)[9]

　　Cassidy等證實(shí)人牙本質(zhì)中含有TGF-β，牙本質(zhì)中的TGF-β很有可能參加了牙髓損傷的修復(fù)[10].他們從兔牙本質(zhì)中成功的提取出了TGF-β，并發(fā)現(xiàn)大約有一半以活性形式存在，另一半以非活性形式存在，與不容性的膠原纖維基質(zhì)結(jié)合在一起，但這種非活性的TGF-β很容易被溶解和活化，當(dāng)牙髓損傷后，如齲病，細(xì)菌所產(chǎn)生的酸可以溶解牙本質(zhì)中的TGF-β并使之活化，參與牙髓損傷的修復(fù)[11]

　　TGF-β超家族功能的發(fā)揮是受細(xì)胞表面的特異受體控制。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)6種不同的I型絲氨酸/蘇氨酸激酶受體，稱為active recepter-like Kinases（ALK-1~6）， TGF-βs和BMPs的II型受體也已分離出來(lái)。Toyono等通過(guò)牛的原代牙髓細(xì)胞培養(yǎng)觀察TGF-β超家族成員和他們的受體在造牙本質(zhì)細(xì)胞分化中的表達(dá)情況，說(shuō)明牛牙髓細(xì)胞分化為造牙本質(zhì)細(xì)胞可能與TGF-β超家族成員和它們的受體的臨時(shí)協(xié)同表達(dá)有關(guān)，包括TGF-β1，BMP-4，ALK-2，ALK-3和ALK-5的上轉(zhuǎn)錄上調(diào)[12].

　　Martin等觀察了aFGF，bFGF，TGF-β1和IGF-1對(duì)造牙本質(zhì)細(xì)胞分化的影響。結(jié)果表明在體外培養(yǎng)條件下，aFGF或bFGF單獨(dú)作用時(shí)，都不能誘導(dǎo)造牙本質(zhì)細(xì)胞分化，而aFGF，bFGF與IGF-1或TGF-β1共同作用時(shí)可發(fā)揮作用，促進(jìn)牙乳頭細(xì)胞的極化和功能性分化[13]，說(shuō)明生長(zhǎng)因子之間可能存在著復(fù)雜的協(xié)同作用。

　　3.3牙髓細(xì)胞中堿性磷酸酶

　　堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是體內(nèi)廣泛分布，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有重要意義的水解酶。其分子結(jié)構(gòu)為二聚體分子，兩亞基間具有協(xié)同效應(yīng)。其作用底物較為廣泛，大多數(shù)酶活性定位于微粒體酶活性相關(guān)細(xì)胞器中，如漿膜，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和Golgi‘s器來(lái)源的小囊中。組織化學(xué)的方法證實(shí)[14]，前期牙本質(zhì)和造牙本質(zhì)細(xì)胞層內(nèi)的酶活力相當(dāng)高，發(fā)育期牙的形成細(xì)胞中含有ALP，均分布于短柱狀的分泌后期造釉細(xì)胞，中間層，星網(wǎng)層和外釉上皮層細(xì)胞。不同發(fā)育時(shí)期，酶活力亦有異常。ALP可作為牙髓組織活力的一種指標(biāo)。目前，較為肯定的是它與牙本質(zhì)沉淀和礦化密切相關(guān)。文玲英等[15]用組織化學(xué)和圖象分析的手段觀察了人乳牙和年輕恒牙牙髓組織中的ALP的分布特征，發(fā)現(xiàn)二者間有顯著差異，并由此認(rèn)為乳牙牙髓的自身修復(fù)潛能遠(yuǎn)不及年輕恒牙。Attalla[16]曾將純化的ALP直接用于穿髓點(diǎn)，可導(dǎo)致牙髓細(xì)胞分化為造牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)基質(zhì)的形成。其確切的機(jī)理，尚待進(jìn)一步討論。

　　3.4牙髓組織中的神經(jīng)及神經(jīng)肽

　　牙髓神經(jīng)中含有豐富的軀體感覺(jué)和自律神經(jīng)。前者的低級(jí)中樞位于三叉神經(jīng)節(jié)，一般可分為A纖維和C纖維。它們共同擔(dān)負(fù)著牙髓的感覺(jué)功能[17].近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，C纖維對(duì)傷害性刺激傳入中樞有特殊的意義，與牙髓炎癥、痛覺(jué)過(guò)敏機(jī)制以及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程密切相關(guān)[17~19].

　　神經(jīng)肽（neuropeptides）是機(jī)體內(nèi)傳遞信息的小分子多肽，主要分布于神經(jīng)組織，在其它組織，亦有廣泛分布。在信息傳遞過(guò)程中可起遞質(zhì)（transmitter）或調(diào)質(zhì)（modulator）作用。目前發(fā)現(xiàn)牙髓感覺(jué)神經(jīng)中的主要物質(zhì)有三類：P物質(zhì)（substance P，SP），降鈣素基因相關(guān)肽（calcitontin gene_related peptide，CGRP）和神經(jīng)激肽A（nerokinin，NKA）[17].含SP的神經(jīng)纖維與血管一起成束地通過(guò)根尖孔進(jìn)入牙髓，在牙髓中呈網(wǎng)狀分布。多與神經(jīng)伴行。但并不是所有的神經(jīng)都與血管伴行，也不是所有的血管都伴有神經(jīng)[18].在造牙本質(zhì)細(xì)胞層，含SP的單條神經(jīng)纖維可發(fā)出分支穿過(guò)造牙本質(zhì)細(xì)胞層，并進(jìn)入前期牙本質(zhì)[19].CGRP和NKA免疫陽(yáng)性神經(jīng)纖維在牙髓組織中的分布與SP相似。在自律神經(jīng)中的神經(jīng)肽主要有神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y）和血管活性腸多肽（vasoactive intestinal polytide，VIP）[17，20]生理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SP和CGRP都具有舒張血管的作用，而NPY具有收縮血管的作用，它門可能參與血管循環(huán)的調(diào)節(jié)。尚有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SP和SGRP能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，并且二者有協(xié)同作用[20].當(dāng)牙髓受到機(jī)械刺激時(shí)，牙髓SP、CGRP免疫陽(yáng)性纖維數(shù)量發(fā)生變化，提示SP，CGRP等神經(jīng)肽在損傷所致牙本質(zhì)修復(fù)過(guò)程中有重要意義[21，22].最近，Nagata[23]觀察到鼠發(fā)育中牙齒的增生上皮內(nèi)存在SP和CGRP免疫陽(yáng)性神經(jīng)纖維，認(rèn)為它與牙齒發(fā)育早期上皮細(xì)胞的短暫增生有關(guān)。推測(cè)SP和CGRP可能作為細(xì)胞因子，控制細(xì)胞增生的時(shí)間和分布。另有人[24]觀察了人牙胚中神經(jīng)內(nèi)分泌蛋白基因產(chǎn)物9.5（protain gene product 9.5）的分布特征。發(fā)現(xiàn)在牙胚發(fā)育早期，牙囊及牙乳頭中既有PRG9.5陽(yáng)性神經(jīng)纖維的出現(xiàn)，推測(cè)其對(duì)牙囊及牙乳頭的發(fā)育有誘導(dǎo)作用。認(rèn)為它與牙本質(zhì)形成有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，PRG9.5在成熟造牙本質(zhì)細(xì)胞中呈陽(yáng)性反應(yīng)。由此提示了神經(jīng)及神經(jīng)肽在牙髓細(xì)胞的誘導(dǎo)分化過(guò)程中有重大意義。但其確切作用及機(jī)理尚待進(jìn)一步闡明

　　3.5牙髓中的自由基

　　自由基（free redical）是含有未配對(duì)電子的原子或原子團(tuán)，其化學(xué)性質(zhì)非?；钴S，在多種生理、病理機(jī)制中有重要意義。當(dāng)前，對(duì)于自由基研究比較活躍的領(lǐng)域是對(duì)活性氧（active oxygen specles，AOS）的研究[25~27].

　　AOS包括超氧陰離子自由基，羥自由基、過(guò)氧化氫、單線態(tài)氧、和脂質(zhì)過(guò)氧化物（looh）生理狀態(tài)下，機(jī)體可以通過(guò)酶促及非酶促反應(yīng)產(chǎn)生少量AOS，但很快被機(jī)體內(nèi)的消除系統(tǒng)，如維生素E，C及酶類。包括超氧化物歧化酶（superoride dismutase.SOD）、過(guò)氧化氫酶和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶所清除[25].使健康機(jī)體內(nèi)自由基的產(chǎn)生與消除處于一種平衡狀態(tài)。一旦這種平衡被打破，機(jī)體就會(huì)受到損傷。這對(duì)炎癥、損傷的發(fā)病機(jī)制有重要意義。

　　對(duì)超氧因子自由基來(lái)講，特異的清除劑是SOD.石?？艘裑26]對(duì)實(shí)驗(yàn)性牙髓炎中花生四烯酸極其代謝產(chǎn)物的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)牙髓炎癥的的發(fā)病及預(yù)后與這對(duì)平衡體系有關(guān)。后來(lái)，國(guó)內(nèi)吳補(bǔ)領(lǐng)[27]等研究了人牙髓炎癥時(shí)超氧陰離子自由基及SOD的變化，取得了相似的結(jié)果。并發(fā)現(xiàn)正常牙髓組織SOD酶活力具有增齡改變，推測(cè)SOD可能與牙髓自身修復(fù)能力下降有關(guān)

　　近年來(lái)，人們對(duì)自由基的研究熱點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到一氧化氮自由基（nitric oxide，NO）上來(lái)。NO是在機(jī)體內(nèi)尿素循環(huán)――左精氨酸在一氧化氮合成酶（nosynthase，NOS）作用下生成瓜氨酸的過(guò)程中釋放出來(lái)的。最初發(fā)現(xiàn)是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放NO，并作為血管內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子。后來(lái)發(fā)現(xiàn)多種組織，細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肝細(xì)胞、血小板及某些腫瘤細(xì)胞均可合成NO.目前認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)是最重要的NO合成場(chǎng)所[28].其生理功能包括細(xì)胞信使及細(xì)胞毒兩個(gè)方面。它涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞、心血管調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等過(guò)程，現(xiàn)已證實(shí)。NO是一種新的神經(jīng)調(diào)質(zhì)，尤其是與傷害刺激傳入功能有關(guān)[29].同時(shí)，由NO引來(lái)非特異性免疫的現(xiàn)象，當(dāng)Mφ被內(nèi)毒素或T細(xì)胞激活。可誘導(dǎo)表達(dá)NOS，而合成釋放NO，作為宿主的防御機(jī)制，殺滅侵入機(jī)體的抗原物質(zhì)。因而，NO同時(shí)具備細(xì)胞穩(wěn)定（cytotostatic）和細(xì)胞毒（cytotoxic）二重作用。曾有學(xué)者提出[30]：乙酰膽堿、SP緩激肽等的效應(yīng)需NO介導(dǎo)，并且有實(shí)驗(yàn)證實(shí)NOS與VIP，SP可共存于同一種神經(jīng)原內(nèi)[31].由此提示，牙髓組織的NO對(duì)于牙髓組織損傷、炎癥及修復(fù)過(guò)程可能有重要意義。但有待進(jìn)一步研究探討。

　　四、蓋髓材料

　　隨著對(duì)活髓治療生物學(xué)基礎(chǔ)理論的深入和完善一系列新的蓋髓材料及技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中以生長(zhǎng)因子復(fù)合蓋髓材料及激光輔助蓋髓技術(shù)最具代表性

　　4.1生長(zhǎng)因子復(fù)合蓋髓材料

　　膠原是人牙髓和牙本質(zhì)的有機(jī)組分，可以刺激上皮分化，維持細(xì)胞附著及生長(zhǎng)。Rucherford[32]等以膠原復(fù)合bmp蓋髓后，蓋髓材料被未分化的牙髓細(xì)胞侵入，機(jī)化為富含血管、纖維的牙髓樣結(jié)締組織，隨后礦化形成骨樣牙本質(zhì)。Bmp2和bmp4復(fù)合膠原蛋白I作蓋髓劑，可使牙髓細(xì)胞增生，分泌基質(zhì)形成骨樣牙本質(zhì)（內(nèi)含骨樣牙本質(zhì)細(xì)胞），該反應(yīng)成BMP劑量依賴性。而膠遠(yuǎn)蛋白I復(fù)合2μg TGF-β1時(shí)，牙髓組織表現(xiàn)為增生抑制，膠原未被吸收。上述均為誘導(dǎo)出造牙本質(zhì)細(xì)胞分化并形成管樣牙本質(zhì)，這可能和應(yīng)用了重組BMP及TGF-β1有關(guān)。重組蛋白成分單一，另?yè)?jù)報(bào)道[33]，較之TGF-β1，TGF-β2對(duì)成牙本質(zhì)細(xì)胞更具分化誘導(dǎo)活性。

　　牙本質(zhì)基質(zhì)具有誘導(dǎo)活性，其活性與TGF-β樣物質(zhì)相關(guān)[34].經(jīng)脫脂、鹽酸胍浸潤(rùn)出等處理后活性喪失，膠原纖維暴露。有學(xué)者[35]以其復(fù)合硫酸軟骨素和膠原粉作BMP載體蓋髓，發(fā)現(xiàn)形成兩層牙本質(zhì)，上層是未分化的牙髓細(xì)胞和梭型細(xì)胞產(chǎn)生的骨樣牙本質(zhì)，牙髓反應(yīng)先是成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞增殖，載體材料提供了適宜細(xì)胞附著及分化的條件，細(xì)胞附著，然后BMP刺激其分化。載體材料發(fā)揮重要作用。

　　李國(guó)華、趙京寧[36]等應(yīng)用β轉(zhuǎn)化因子復(fù)合骨形成蛋白（TGF-β/BMP）覆蓋狗暴露牙髓，術(shù)后8周發(fā)現(xiàn)，TGF-β/BMP能誘導(dǎo)牙成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖并抑制炎癥反應(yīng)，提高牙髓修復(fù)能力，且有完整的的牙本質(zhì)橋形成。

　　總之，BMP在活髓保存應(yīng)用取得了一定進(jìn)展，TGF-β在活髓保存的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究；多種生長(zhǎng)因子復(fù)合應(yīng)用以發(fā)揮其協(xié)同作用將是未來(lái)發(fā)展方向，同時(shí)，臨床應(yīng)用這一類生長(zhǎng)因子，尚需解決其載體材料的研制、應(yīng)用問(wèn)題。

　　4.2鈣磷陶瓷類蓋髓材料

　　鈣磷陶瓷主要為可降解的磷酸鈣和幾乎不溶的β羥磷灰石（Hydroxylapatite， HA）等。其組成和牙本質(zhì)礦物質(zhì)構(gòu)成相似，生物相容性好，對(duì)蛋白質(zhì)、細(xì)胞等有一定親和性。一般認(rèn)為這種材料本身只具有引導(dǎo)活性，而無(wú)分化作用。Jaber L[37]等將其應(yīng)用于鼠牙蓋髓，并作了病理學(xué)及計(jì)算機(jī)影象學(xué)分析。他們發(fā)現(xiàn)雖然HA具有骨誘導(dǎo)潛能，但與Dycal 相比，其蓋髓時(shí)誘發(fā)的牙髓炎癥反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，誘導(dǎo)形成完整牙本質(zhì)橋的幾率較低。并且由于顆粒分散，易誘發(fā)髓腔的廣泛鈣化，所以，Jager L等認(rèn)為HA應(yīng)用于臨床蓋髓還有待進(jìn)一步完善。

　　五、激光之于活髓保存

　　陳新梅、肖明振等[38]對(duì)107個(gè)狗牙露髓面用3個(gè)不同參數(shù)的ND-YAG激光照射后，用氫氧化鈣蓋髓，與單純用氫氧化鈣比較發(fā)現(xiàn)：低能量的激光有利于照射區(qū)和側(cè)方修復(fù)性牙本質(zhì)形成，促進(jìn)下方創(chuàng)傷愈合的作用，而高能量的激光照射可能引起牙髓的壞死。他們認(rèn)為激光的熱刺激作用使牙髓細(xì)胞受損，而牙髓細(xì)胞在恢復(fù)過(guò)程中被活化，從而促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，另外，激光的照射也具有殺菌、止血和減短手術(shù)時(shí)間、降低露髓面損傷和感染的機(jī)會(huì)，從而大大提高了活髓保存治療的成功率。

　　六、展望

　　綜上所述，隨著對(duì)牙髓損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，以及材料學(xué)的飛速發(fā)展，更多更好的蓋髓材料及蓋髓方法將會(huì)產(chǎn)生，活髓保存治療范圍將會(huì)擴(kuò)大，其成功率將會(huì)大大提高，將有更多的患者從活髓保存治療中受益。