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病歷書寫規(guī)范——病程記錄的書寫要求

2007-06-14 17:22 來源:
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  病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

  (一)病程記錄的完成時間

  1.首次病程錄

  急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內(nèi)完成……

  2.一般病程錄

  病危病人隨時記錄,重病人每天記錄,并注明具體記錄時間(幾時幾分);一般病人每1~3天記錄一次;慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次;手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天,以后視病情按上述要求記錄。

 ?。ǘ┎〕逃涗泝?nèi)容

  1.首次病程錄

  首次病程錄內(nèi)容包括:姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目,主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查和器械檢查,初步診斷和診斷依據(jù),初步的診療計劃(包括檢查項目、治療護(hù)理措施等)。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況,并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。

  2.一般病程錄

  (1)病情變化,分析可能的原因和處理意見,病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

  (2)及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等,應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。

 ?。?)治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng),實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

  (4)診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

  (5)住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

 ?。?)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字,并注明與患者關(guān)系及簽字日期)。

  (7)對住院時間較長的病人,定期(1~2個月)做出階段小結(jié),包括階段病情及診療情況,目前病人的情況和診療上存在的問題,必要時重新修訂診療計劃。

  (三)病程記錄的分工及修改

  首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主,但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性,并做必要的修改和補(bǔ)充。

  (四)病程記錄書寫注意點

 ?。?)病程記錄應(yīng)重點突出,簡明扼要,有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計劃等,切忌“流水帳”。

  (2)記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時,應(yīng)寫明上述人員的全名。

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