一、呼吸內科病歷內容及書寫要求

　　呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

　　（一）病史

　　1.一般項目中職業(yè)應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

　　2.現病史　對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

　　3.過去史　應詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

　　4.個人史　應特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

　?。ǘw格檢查　應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺⒁恺X病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般A2＞P2.但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現A2＞P2或P2=A2，故應注意P2和A2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

　　（三）檢驗及其他檢查　血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應反復多次，尤其是痰培養(yǎng)應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、CT片和體層片等。

　　肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

　　二、呼吸內科病歷示例

　　入 院 記 錄

　　林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991年12月7日下午門診入院。

　　患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù)7～10天，經四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，發(fā)熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。

　　此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉。于今日送我院求診。檢驗白細胞計數11×109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

　　平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

　　出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結婚，妻健在。一子三女身體健康。

　　父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。

　　體格檢查　體溫36℃，脈搏10/min，呼吸32/min.血壓12.0/8.0kPa（90/60mmHg）發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。［醫(yī)學教育網 搜集 整理］

　　檢驗　血紅蛋白156.0g/L，紅細胞4.8×1012/L（480萬），白細胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%.X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

　　最后診斷（1991-12-8） 初步診斷

　　1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

　　1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

　　慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

　　肺功能Ⅳ級 ，慢性肺源性心臟病，心力衰竭

　　慢性肺源性心臟病，心力衰竭 　 肺功能Ⅳ級，心功能Ⅳ級

　　心功能Ⅳ級

　　2.胃下垂

　　3.前列腺肥大

　　4.缺齒，

　　病程 記 錄

　　1990-12-7 診斷討論及診療計劃

　　林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師 .因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14：30入院。

　?。ㄒ唬┰\斷討論分析病情，提出診斷及其依據如下：

　　1.慢性支氣管炎急性發(fā)作①有長期、反復和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；③無肺結核、支氣管擴張、支氣管氣喘等疾病的證據根據1979年由全國慢支會議制定的診斷標準，慢性支氣管炎診斷當無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細胞11×109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現。

　　2.慢性阻塞性肺氣腫①68歲之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；③體檢有肺氣腫征；④X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據患者勞動力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現。

　　3.慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度?、儆新?、阻塞性肺氣腫病史；②目前靜臥時，仍有右心功能不全表現；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；③X線示右肺下動脈干橫徑＞15mm.

　　患者于14：30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g，5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉。［醫(yī)學教育 網 搜集整理］

　　（二）診斷計劃

　　1.今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。

　　2.立即抽血行血氣分析檢查。

　　3.明晨抽血查電解質及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。

　　4.低流量持續(xù)吸氧。

　　5.予祛痰、止咳、解痙劑。

　　6.抗菌治療：青霉素靜滴，好轉后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

　　7.必要時應用強心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質紊亂及酸堿失衡現象。　　

　　1991-12-8　今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報告，經補充問診及體檢后，對病情作了如下分析：

　　1.同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認為根據患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個月以上，又排除了風心、結核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因為老年人胸廓前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應存在肺泡腔擴大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動脈干直徑＞15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結果。

　　2.根據患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細胞計數增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。

　　3.通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據文獻報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時，即查心電圖。

　　治療方面，基本同意原計劃，目前治療重點應放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當使用強心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時根據血氣分析和電解質檢查結果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應用氨基糖甙類藥物應慎重。　　

　　1991-12-11　今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：

　　1.慢性肺源性心臟病的病因　最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%.此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結核、支氣管擴大等引起的嚴重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據。②彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點為彌慢性小結節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出現高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異常，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資鑒別。③塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據。

　　2.抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應根據藥敏調整用藥?！　?/P>

　　1991-12-24 階段小結

　　68歲男性。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血氣分析結果：pH7.31，PaO26.7kPa（52.5mmHg），PaCO28.6kPA（64.8mmHg）。BE-2.8mmol/L.心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L（180mg/dl），甘油三酯1.7mmol/l（150mg/dl），尿、糞常規(guī)正常。經青霉素240萬U/d靜滴，后改為80萬U每日2次肌注，鏈霉素0.5g，每日2次肌注，超聲霧化吸入，氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血氣分析亦有改善。

　　目前診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒。

　　目前感染已基本控制，可逐漸停用抗生素。前列腺肥大未予治療?！　?/P>

　　1992-1-2 接班小結

　　患者男性，68歲，本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭。經抗感染、改善呼吸功能、利尿等治療，病情逐日好轉，食欲進步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血氣分析，除氧分壓稍低外，已基本正常。

　　目前患者病情穩(wěn)定，本人要求出院治療，待明日請示主治醫(yī)師后決定。目前無特殊處理，囑患者謹防受涼感冒?！　?/P>

　　1991-1-5 出院記錄

　　患者男性，68歲，越劇院琴師，因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，于1991-12-7入院。住院期間，經積極抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治療。目前患者咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉，肝由原來肋下3cm回縮至2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。于今日出院，回家休養(yǎng)。住院29天。

　　出院診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒， .

　　出院醫(yī)囑：①謹防受涼感冒；②繼續(xù)服用鹽酸溴已辛（必嗽平）16mg，3/d；氨茶堿0.1g，3/d；棕色合劑10ml，3/d.