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呼吸內(nèi)科病歷——病歷書寫規(guī)范

2007-06-14 17:23 來(lái)源:
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  一、呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

  呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同,但應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

 ?。ㄒ唬┎∈?/P>

  1.一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種,因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān),如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

  2.現(xiàn)病史 對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體,如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率;咯痰則須明確痰量及其性狀,是否帶血;咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀;呼吸困難則應(yīng)詢問(wèn)起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀,嗅痰的氣味,住院過(guò)程中每天觀察。

  3.過(guò)去史 應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史,并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系,不論過(guò)去病史年限多久,如目前未愈,均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述,如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征,則應(yīng)放在過(guò)去史中。

  4.個(gè)人史 應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限,每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

 ?。ǘw格檢查 應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位,包括呼吸困難的類型。口腔尤其應(yīng)注意齒病,口腔粘膜及扁桃體大小,是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查,肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明,特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì),并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查,觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān),心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫,包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓,一般A2>P2.但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓,可表現(xiàn)A2>P2或P2=A2,故應(yīng)注意P2和A2的關(guān)系;慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后,與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行,以免病人反復(fù)起坐和躺下,增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界,也要檢查上界,要注意浮腫情況,包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況,杵狀指、趾等。

  (三)檢驗(yàn)及其他檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類,在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí),血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加,而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng);下呼吸道感染者,應(yīng)取深部咯出之痰,或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者,還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位,除痰培養(yǎng)外,均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次,尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上,并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng),無(wú)痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核,反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人,尤其是痰中帶血者,應(yīng)除外肺癌,應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞,必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查,對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者,勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他,如血沉,肝、腎功能測(cè)定,在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變,應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者,酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的,可行胸部透視或胸部后前位攝片,必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、CT片和體層片等。

  肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變,或引起身體其他部位的損害;肺部疾患也可能為全身疾患的一部分,或其他臟器的病變累及肺部,因此在詢問(wèn)病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí),均應(yīng)開闊思路,綜合分析、判斷,而不能僅局限于胸部疾患。

  二、呼吸內(nèi)科病歷示例

  入 院 記 錄

  林長(zhǎng)生,男,68歲,已婚,浙江嵊縣藉,漢族,上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽,咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月,于1991年12月7日下午門診入院。

  患者自1969年起,每遇發(fā)作持續(xù)7~10天,經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥治療,即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2~3次,多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái),咳嗽、咯痰加重,早晚尤劇,有時(shí)伴氣短。每日痰量約10~20ml,為白色泡沫樣,需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上,天氣轉(zhuǎn)暖,則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí),有心慌、氣急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診,診斷為“慢性支氣管炎,肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停,且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右,且呈黃色膿性痰,伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次,診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療,心悸、氣急好轉(zhuǎn),浮腫消退。出院后,日常生活不能完全自理,有時(shí)靜臥亦覺氣急。

  此次于11月23日受涼后,上述癥狀又發(fā)作??S色膿性痰,不易咯出。心悸、氣急加重,雙下肢浮腫,尿量減少,口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適,并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L,中性80%,X線胸片示“兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多,右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

  平素身體較差,幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病,1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”,目前仍有胃納欠佳,食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難,夜間尿頻。

  出生原籍,23歲上海,25歲始從事琴師工作,共40余年,有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年,每天10支左右;1981年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。1945年結(jié)婚,妻健在。一子三女身體健康。

  父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。

  體格檢查 體溫36℃,脈搏10/min,呼吸32/min.血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡臥位,呼吸及語(yǔ)言困難。煩躁,體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染,淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無(wú)特殊氣味,唇發(fā)紺,缺齒,扁桃體無(wú)腫大,咽部充血,伸舌居中。桶狀胸,肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng),呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱,呼氣音延長(zhǎng),兩肺上部可聞及干性羅音,兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng),范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出,心率104/min,心律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質(zhì)中,邊緣鈍,輕度觸痛;脾未觸及。全腹未觸及包塊,無(wú)壓痛及反跳痛,無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無(wú)異常。直腸指診,前列腺肥大,質(zhì)中,表面光滑,中央溝消失。脊柱、四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指、趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理]

  檢驗(yàn) 血紅蛋白156.0g/L,紅細(xì)胞4.8×1012/L(480萬(wàn)),白細(xì)胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜堿1%,單核2%.X線胸片示兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,心影大小正常。

  最后診斷(1991-12-8) 初步診斷

  1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

  1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

  慢性阻塞性肺氣腫,呼吸衰竭,慢性阻塞性肺氣腫,呼吸衰竭

  肺功能Ⅳ級(jí) ,慢性肺源性心臟病,心力衰竭

  慢性肺源性心臟病,心力衰竭   肺功能Ⅳ級(jí),心功能Ⅳ級(jí)

  心功能Ⅳ級(jí)

  2.胃下垂

  3.前列腺肥大

  4.缺齒,

  病程 記 錄

  1990-12-7 診斷討論及診療計(jì)劃

  林福根,男,68歲,浙江嵊縣籍,上海越劇院退休琴師 .因反復(fù)咳嗽、咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月,于1991-12-7,14:30入院。

  (一)診斷討論分析病情,提出診斷及其依據(jù)如下:

  1.慢性支氣管炎急性發(fā)作①有長(zhǎng)期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn);②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近兩年終年不停;③無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國(guó)慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性支氣管炎診斷當(dāng)無(wú)疑問(wèn)。近半月受涼后,咳嗽、咯黃色膿性痰,肺部有干、濕羅音,白細(xì)胞11×109/L,中性80%,為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。

  2.慢性阻塞性肺氣腫①68歲之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史,并有逐漸加重的呼吸困難,開始僅在上樓、干重活時(shí)氣急,近兩年靜臥亦覺氣急;③體檢有肺氣腫征;④X線示兩肺透亮度增加,肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動(dòng)力喪失,靜臥亦有氣短及紺,故判斷為呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚,無(wú)肺性腦病表現(xiàn)。

  3.慢性肺源性心臟病,心力衰竭Ⅲ度?、儆新?、阻塞性肺氣腫病史;②目前靜臥時(shí),仍有右心功能不全表現(xiàn);頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等;③X線示右肺下動(dòng)脈干橫徑>15mm.

  患者于14:30入院后,仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧,速尿20mg靜脈推注,口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬(wàn)U靜脈滴入。半小時(shí)后排尿約300ml,自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]

 ?。ǘ┰\斷計(jì)劃

  1.今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天,并行藥敏試驗(yàn)。

  2.立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。

  3.明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。

  4.低流量持續(xù)吸氧。

  5.予祛痰、止咳、解痙劑。

  6.抗菌治療:青霉素靜滴,好轉(zhuǎn)后改肌注;丁胺卡那霉素肌注。

  7.必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過(guò)程有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。  

  1991-12-8 今日上午羅主治醫(yī)師巡診,聽取了病史報(bào)告,經(jīng)補(bǔ)充問(wèn)診及體檢后,對(duì)病情作了如下分析:

  1.同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年,每年發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上,又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患,慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩昂髲揭嘣龃?,在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫,在病理上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來(lái),上樓、干重活時(shí)氣急,即是肺功能減退表現(xiàn)。因此,慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的:患者有慢性阻塞性肺疾患病史,X線右肺下動(dòng)脈干直徑>15mm,目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此,同意慢性肺心病的診斷,另外,還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。

  2.根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加,兩肺有干、濕羅音,周圍血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,說(shuō)明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。

  3.通過(guò)詢問(wèn)病史,患者訴有時(shí)間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無(wú)明顯的心絞痛病史,但結(jié)合患者年高,有夜間陣發(fā)性呼吸困難,有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂,心前區(qū)不適明顯時(shí),即查心電圖。

  治療方面,基本同意原計(jì)劃,目前治療重點(diǎn)應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑,但肺心病患者缺氧心肌對(duì)洋地黃敏感,較易中毒,故使用劑量宜小,應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果,注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重?! ?/P>

  1991-12-11 今日上午鄧主任查房。匯報(bào)了病情。羅主治醫(yī)師作了補(bǔ)充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外,并作以下分析和指示:

  1.慢性肺源性心臟病的病因 最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%.此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如:①重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引起的嚴(yán)重毀損肺,但本病人病史、X線片中無(wú)明顯依據(jù)。②彌漫性致纖維化肺泡炎,該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰,但程度較戲,以進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺為特征;X線特點(diǎn)為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變;血?dú)馓攸c(diǎn)早期可僅有PaO2降低,PaCO2可正常,后期也出現(xiàn)高碳酸血癥;尚有其他免疫學(xué)指標(biāo)異常,如類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無(wú)肺的病理學(xué)檢查,臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病,但可行免疫學(xué)檢查及血?dú)夥治鲆再Y鑒別。③塵肺,此病人除有長(zhǎng)期松香接觸史外,無(wú)其他粉塵接觸史,作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵,而且松香粉塵大小及濃度均不致達(dá)到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見,此病人也無(wú)這方面證據(jù)。

  2.抗感染問(wèn)題慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外,近年來(lái)報(bào)告其他革蘭陰性桿菌,如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加,對(duì)前兩種菌宜用青霉素G,流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素,后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素,如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染,則應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整用藥?! ?/P>

  1991-12-24 階段小結(jié)

  68歲男性。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月,于12月7日入院。入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果:pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L.心電圖檢查:肺性P波,電軸右偏,右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L(180mg/dl),甘油三酯1.7mmol/l(150mg/dl),尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素240萬(wàn)U/d靜滴,后改為80萬(wàn)U每日2次肌注,鏈霉素0.5g,每日2次肌注,超聲霧化吸入,氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉(zhuǎn)。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色粘痰,痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm,浮腫消退。血?dú)夥治鲆嘤懈纳啤?/P>

  目前診斷:①慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,心力衰竭,呼吸衰竭;②胃下垂;③前列腺肥大;④缺齒。

  目前感染已基本控制,可逐漸停用抗生素。前列腺肥大未予治療?! ?/P>

  1992-1-2 接班小結(jié)

  患者男性,68歲,本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復(fù)咳嗽、咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭。經(jīng)抗感染、改善呼吸功能、利尿等治療,病情逐日好轉(zhuǎn),食欲進(jìn)步,肝回縮至肋緣下2cm,下肢浮腫消退。血?dú)夥治?,除氧分壓稍低外,已基本正?!?/P>

  目前患者病情穩(wěn)定,本人要求出院治療,待明日請(qǐng)示主治醫(yī)師后決定。目前無(wú)特殊處理,囑患者謹(jǐn)防受涼感冒?! ?/P>

  1991-1-5 出院記錄

  患者男性,68歲,越劇院琴師,因反復(fù)咳嗽,咯痰22年,心悸、氣急、咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月,診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭,于1991-12-7入院。住院期間,經(jīng)積極抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治療。目前患者咳嗽、咯痰減少,心悸、氣急好轉(zhuǎn),肝由原來(lái)肋下3cm回縮至2cm,食欲進(jìn)步,下肢浮腫消退。于今日出院,回家休養(yǎng)。住院29天。

  出院診斷:①慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性阻塞性肺氣腫,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ級(jí);慢性肺源性心臟病,心力衰竭,心功能Ⅳ級(jí);②胃下垂;③前列腺肥大;④缺齒, .

  出院醫(yī)囑:①謹(jǐn)防受涼感冒;②繼續(xù)服用鹽酸溴已辛(必嗽平)16mg,3/d;氨茶堿0.1g,3/d;棕色合劑10ml,3/d.

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