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神經(jīng)內(nèi)科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 17:57 來源:
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等 .

 ?。?)頭痛:可能的原因 、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等 .

 ?。?)疼痛:部位、性質(zhì) 、規(guī)律、擴(kuò)散,引起發(fā)作加劇的原因,對(duì)各種治療的結(jié)果。

 ?。?)麻木:性質(zhì) 、分布、傳播、發(fā)展過程。

 ?。?)抽搐:初發(fā)年齡、 有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況 ,間歇期有無其他癥狀。

  (6)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

  (7)視力障礙:有無復(fù)視、視力減退等。

  2.過去史

  有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

  3.個(gè)人史

  嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會(huì)環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況,兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

  4.家族史

  要突出遺傳史,對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

  5.體格檢查

  應(yīng)注意有無動(dòng)脈異常搏動(dòng)(顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈)及血管(如頸部血管)雜音。

  6.神經(jīng)系統(tǒng)??茩z查

 ?。?)一般情況:意識(shí)、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

  (2)顱神經(jīng)檢查。

 ?。?)運(yùn)動(dòng):步態(tài)、肌力(0~5級(jí))、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)[指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運(yùn)動(dòng)。

 ?。?)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動(dòng)覺 、位置覺)、復(fù)合感覺(皮層感覺)(定位、辨質(zhì)、體形覺)。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理]

  (5)反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達(dá)克(Chaddock)征].

  (6)括約肌功能。

 ?。?)植物神經(jīng)檢查:皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

  (8)腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征

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