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代謝與內(nèi)分泌科病歷——各專科病歷的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 18:07 來源:
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常 、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

 ?。?)有無頭痛、視力障礙和偏盲。

  (3)有無震顫、痙攣,有無性格、智力改變,有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變 .

  (4)特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長發(fā)育狀況。

  2.過去史、個(gè)人史

  月經(jīng)情況,有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史,有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

  3.家族史

  有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 .

  4.體格檢查

 ?。?)身高(必要時(shí)測指距和上下節(jié))、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布,有無特殊面容及體型。

 ?。?)淋巴結(jié)有無腫大。

 ?。?)皮膚有無黃色瘤 、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍,皮膚粘膜有無色素沉著。

  (4)甲狀腺:是否腫大(甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度:不能看出腫大,但能觸及;Ⅱ度:看出腫大、又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi);Ⅲ度:超過胸鎖乳突肌),質(zhì)地,有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

  (5)有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。

  (6)胸部:乳房情況和心臟的聽診檢查。

 ?。?)腹部外觀和有無腫塊。 [醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。?)第二性征狀況,外生殖器發(fā)育有無異常。

 ?。?)脊柱及四肢:肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

  (10)神經(jīng)系統(tǒng):生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

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