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病歷書寫規(guī)范——門診病歷質量評定標準

2007-03-24 14:21 醫(yī)學教育網
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項目 要 求 標準分 扣 分 標 準
主訴 完整：癥狀+（部位）+時間
簡潔、明了，不超過20字
（可不單獨列項，但病史中須含主訴內容）

1 		無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史 主要病癥的演變
相應的鑒別資料
2 		無病史扣2分，不完整扣2分
體檢 主要陽性體征
必要的陰性體征
2 		無體檢扣2分，不完整扣1分
診斷 寫出初步診斷 1 無診斷扣1分
處理 合理、及時、正確 2 無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分
簽名 簽全名
1 		未簽名扣1分，無法辨認扣0.5分
其

他

要

求 		①注明就診日期，急診記至時、分
②會診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗報告單
④轉診病人有病情摘要及轉院理由
⑤門診手術要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項必填




1


應有而缺的，每項扣0.1分

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