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住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)——病歷書寫規(guī)范

2007-03-24 14:22 來源:
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  住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)


項(xiàng)目 要求 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn)
首頁及
眉欄
首頁有項(xiàng)必填
病歷眉欄各項(xiàng)齊全
病歷在24小時內(nèi)完成(要求注明幾時幾分)


6
漏填一項(xiàng)扣0.2分
漏填一項(xiàng)扣0.2分
超過24小時完成扣4分,未注明幾時幾分扣1分



簡潔明了,不超過20字
完整:癥狀+(部位)+時間
能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞


8
冗長,超過20字扣2分
不完整,缺一部分扣4分
不能產(chǎn)生第一診斷扣4分
以診斷代主訴扣4分(確無癥狀例外)








應(yīng)與主訴緊密結(jié)合
有必要的鑒別診斷資料
反映主要病癥的發(fā)展變化過程
簡要記述入院前的診療過程
重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確
過去史、系統(tǒng)回顧,個人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史






15
與主訴不緊密結(jié)合扣3分
沒有必要的鑒別診斷資料扣2分
不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分
現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分
病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分
缺一項(xiàng)扣2分,記錄過簡每項(xiàng)扣1分



生命體征四項(xiàng)齊全
一般情況檢查齊全
各系統(tǒng)檢查齊全

有專科或重點(diǎn)檢查


10
缺一項(xiàng)扣0.5分
缺一項(xiàng)扣0.1分
遺漏一個系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分
遺漏??苹蛑攸c(diǎn)檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分
  續(xù)表


項(xiàng)目 要求 標(biāo)準(zhǔn)
扣分標(biāo)準(zhǔn)








 
首次病程錄按時完成(時間記至?xí)r分),重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征,初步診斷和診斷依據(jù),以及初步診療計(jì)劃
能反映“三級查房”的情況
疑難危重病倒有討論記錄和上級醫(yī)師查房分析意見
病危病人隨時記,重病人每天記,一般病人1~3天記一次,慢性病人最長5天記錄一次;手術(shù)病人有術(shù)后記錄,術(shù)后連續(xù)記3天
住院1~2個月有病情階段小結(jié)
能反映治療方案的變更及療效的確定
 








15
無首次病程錄扣6分,未按時完成扣2分,未注明時分扣1分,遺漏主要臨床癥狀和體征,初步診斷和診斷依據(jù),以及初步診療計(jì)劃各扣2分
不能反映“三級查房”的情況扣4分
疑難危重病例無討論記錄或上級醫(yī)師查房分析意見扣4分
不按規(guī)定和要求記,缺記一次扣1分,手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分,術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分(扣至10分為止)無病情階段小結(jié)扣2分
治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分



確切,依據(jù)充分、合理,主次排列有序,診斷名稱規(guī)范
應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全
 



10
診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分,主次排列顛倒扣2分,診斷名稱不規(guī)范扣1分
非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分

合理、正確、及時
10
治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分










在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全:
①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄
②轉(zhuǎn)科、接收記錄
③會診記錄
④特殊治療(高壓氧、人工腎、碎石等)記錄
⑤出院錄
⑥死亡病倒討論記錄(一般死亡病倒1周內(nèi)討論,有病理檢查或尸檢的,2周內(nèi)討論)
⑦特殊手術(shù)的術(shù)前討論記錄
⑧術(shù)前小結(jié)



8
無門診病歷扣3分

無交、接班記錄各扣3分
無轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分
無會診記錄扣3分
無特殊治療記錄扣3分
出院病員無出院錄扣5分
無死亡病倒討論記錄扣5分 ,未按時完成扣3分
無術(shù)前討論記錄扣5分 無術(shù)前小結(jié)扣5分






書寫整潔、語句通順、語法正確,簡化字以《簡化字總表》為準(zhǔn)
 

度量衡單位采用法定計(jì)量單位
上級醫(yī)師修改病歷用紅筆
書寫各種記錄均應(yīng)簽全名

各種報(bào)告單在專用紙上粘貼整齊、清潔
病歷按規(guī)定順序排列



8



 
字跡潦草、錯別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以內(nèi)扣1分,5處以上扣3分,語句不通每處扣1 分、關(guān)鍵字錯誤(如左右相錯)每處扣2分
未采用法定計(jì)量單位,每處扣0.2分
應(yīng)改病歷未修改扣5分,不用紅筆扣2分
書寫各種記錄未簽名或無法辨認(rèn)每處扣1分
粘貼不整潔扣2分,未用專用紙扣1分,漏貼重要報(bào)告扣2分
發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0.5分
護(hù)







眉欄有項(xiàng)必填
按規(guī)定用筆,按規(guī)定要求書寫或繪制,點(diǎn)線整齊

藥物過敏試驗(yàn)有記錄,有轉(zhuǎn)錄
及時整理醫(yī)囑(只允許續(xù)一頁)
應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級和治療飲食
臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時,并能反映病情變化及治療效果,有簽名







10
漏填一項(xiàng)扣0.2分
不按規(guī)定用筆扣1分,未按規(guī)定要求書寫或繪制扣1分,點(diǎn)線不整齊每處扣0.1分
無藥物過敏試驗(yàn)記錄扣2分,未轉(zhuǎn)錄每頁扣0.2分
未及時整理醫(yī)囑,多續(xù)一頁扣0.5分
無護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級和治療飲食各扣1分
記錄不完整、不及時各扣1分,不能反映病情變化及治療效果扣2分,無簽名每處扣0.5分.

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