婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試的復習備考正在進行中，為了幫助大家了解，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理了“婦產(chǎn)科決定分娩的因素”的內(nèi)容如下，希望可以幫助婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生順利備考。

決定分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。

一、產(chǎn)力

定義：將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

（一）子宮收縮力

是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，臨產(chǎn)后的子宮收縮力（簡稱宮縮）能迫使宮頸管短縮直至消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。

臨產(chǎn)后的正常子宮收縮具有以下特點：

1.節(jié)律性：宮縮具有節(jié)律性是臨產(chǎn)的標志。隨著產(chǎn)程進展，宮縮持續(xù)時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。宮縮強度隨產(chǎn)程進展也逐漸增加。宮縮的節(jié)律性對胎兒有利。

2.對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部，以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對稱，然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮，此為子宮收縮的對稱性。

3.極性：宮縮以子宮底部最強最持久，向下則逐漸減弱，此為子宮收縮的極性，子宮底部的收縮力的強度是子宮下段的2倍。

4.縮復作用：每當宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維又重新松弛，但不能完全恢復到原來的長度，經(jīng)過反復收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱為縮復。

（二）腹壁肌及膈肌收縮力

腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壓在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運用最有效，過早加腹壓易使產(chǎn)婦疲勞和造成宮頸水腫，致使產(chǎn)程延長。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使已剝離胎盤娩出。

（三）肛提肌收縮力

肛提肌收縮力作用有三：協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用；當胎頭枕骨部露于恥骨弓下時，可協(xié)助胎頭仰伸及娩出；肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

（一）骨產(chǎn)道

指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分。骨產(chǎn)道大小、形狀與分娩關(guān)系密切。

1.骨盆平面和徑線，分為三個平面

（1）骨盆入口平面：為真假骨盆的交界面，呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線：

1）入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm.

3）入口斜徑：左右各一條，左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm.

（2）中骨盆平面：為骨盆最小平面，最狹窄，具有產(chǎn)科臨床意義。呈前后徑長的橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線：

1）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm.

2）中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為1Ocm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

（3）骨盆出口平面：由兩個在不同平面的三角形組成，坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個三角形共同的底。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支；后三角的尖端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm.

2）出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm.

4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm.若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

（1）骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩時，胎兒沿此軸娩出。

（2）骨盆傾斜度：婦女直立時骨盆入口平面與地平面所成的角度，一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接和娩出。

（二）軟產(chǎn)道

軟產(chǎn)道是由4部分構(gòu)成的：由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。

1.子宮下段的形成：子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進一步使子宮下段拉長達7～1Ocm.

生理性縮復環(huán)的定義：由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段的肌壁越來越厚，子宮下段的肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復環(huán)。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見到。

2.臨產(chǎn)后宮頸的變化：包括宮頸管消失和宮口擴張。

（1）宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長約2～3cm，臨產(chǎn)后宮頸內(nèi)口向上向外擴張，宮頸管形成漏斗形，隨后宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮頸外口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是頸管消失與宮頸外口擴張同時進行。

（2）宮口擴張：臨產(chǎn)后，宮口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽拉的結(jié)果。隨著產(chǎn)程進展，宮口開全（10cm）時，妊娠足月的胎頭方能通過。

3.骨盆底、陰道及會陰的變化：破膜后胎先露部下降直接壓迫骨盆底，陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌使5cm厚的會陰體變成2～4mm薄的組織，臨產(chǎn)后，會陰體雖能承受一定壓力，但分娩時若保護會陰不當，也容易造成裂傷。

三、胎兒

胎兒能否順利通過產(chǎn)道取決于胎兒大小、胎位及胎兒是否畸形。

（一）胎兒大小

在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎頭是胎體的最大部分，也是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分。

1.胎頭顱骨的構(gòu)成：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。在臨產(chǎn)過程中，通過顱縫輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。

2.胎頭主要徑線及其平均值：①雙頂徑：是胎頭的最大橫徑，為兩頂骨隆突間的距離，臨床用B型超聲判斷胎頭大小，妊娠足月時平均值約為9.3cm.②枕額徑：又稱前后徑，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均值約為11.3cm.③枕下前囟徑：又稱小斜徑，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，妊娠足月時平均值約為9.5cm.④枕頦徑：又稱大斜徑，妊娠足月時平均值約為12.5cm.

（二）胎位

縱產(chǎn)式、頭位頭先露時胎頭先通過產(chǎn)道，觸清矢狀縫及前后囟，即能確定胎位，較臀位容易娩出。臀位時，胎臀先娩出，使胎頭娩出困難。如果橫產(chǎn)式肩先露時，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道，對母兒危險極大。

（三）胎兒畸形

胎兒先天畸形，如腦積水、連體兒等，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

四、精神心理因素

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常常處于焦慮、不安和恐懼狀態(tài)，會使機體產(chǎn)生一系列變化，致使子宮收縮乏力、產(chǎn)程進展緩慢或停滯，同時也使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。

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