兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期

問題索引：

一、【問題】腹痛的鑒別診斷有哪些？

二、【問題】腹痛的治療包括哪些？

具體解答：

一、鑒別診斷

（一）器質(zhì)性與功能性腹痛的鑒別（第一級分析）

1.器質(zhì)性腹痛 腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點。即持續(xù)6小時以上的腹痛，腹部局部性體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型。以上各項必須具有固定的位置、固定的范圍及固定的性質(zhì)，多次檢查不變，為典型的急腹癥。

2.功能性腹痛 腹痛具有間歇性、泛化性、非固定性的特點。腹痛間歇性發(fā)作，腹軟、不脹，無固定的肌緊張、壓痛或腸型?？梢猿馄髻|(zhì)性病變。發(fā)作過后能正常行走，正常飲食，一般可以排除急腹癥。

3.器質(zhì)性病變與功能性病變的交錯 如闌尾內(nèi)有糞石，可以引起闌尾痙攣，也可致功能性腸痙攣，但糞石也可引起闌尾壞疽穿孔；蛔蟲可以引起腸痙攣，但蛔蟲聚團(tuán)也可以引起蛔蟲性腸梗阻；闌尾蛔蟲可致穿孔性腹膜炎；小嬰兒腸痙攣可以發(fā)展為腸套疊。

4.中醫(yī)辨證分析 功能性腹痛多為陰癥、虛癥，腹痛部喜按、喜暖；器質(zhì)性腹痛多為陽癥、實癥，腹部拒按、喜冷，腹部按摩有痞、滿、燥、實、堅之感。

（二）器質(zhì)性腹痛三大類與功能性腹痛兩大類的鑒別（第二級分析）

1.器質(zhì)性腹痛三大類，腹痛按腹部體征的性質(zhì)分為三類

（1）局部病變：局部范圍有壓痛、肌緊張。如闌尾炎在右下腹有局限壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性胃腸炎、梅克爾憩室炎、胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，泌尿系結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)也屬于局部壓痛類，表現(xiàn)為不同部位之壓痛及其他炎癥反應(yīng)。

（2）腸梗阻：以腹部絞痛、腹脹、腸型為主要癥狀。

（3）腹膜炎：全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失?？煞炙姆N情況進(jìn)行分析：

1）局灶性或蔓延性：如闌尾炎引起的腹膜炎，以右下腹壓痛突出。

2）原發(fā)性血源性：無突出的壓痛區(qū)，以腹水為主，穿刺涂片多有球菌。腹水感染：腹水混濁，原有肝炎或腎炎之腹水繼發(fā)感染。膽汁性：穿刺為膽汁，如嬰兒原發(fā)性膽汁性腹膜炎。陰道炎性：陰道有膿性分泌物，涂片與腹穿涂片均為球菌。

3）穿孔性：叩診有氣腹，X線片見膈下游離氣體。傷寒穿孔：有傷寒接觸史，發(fā)熱、腹脹、穿刺為大便汁。潰瘍穿孔：有潰瘍病史，穿刺為酸性黏液或摻雜有膽汁。

4）壞死性：絞窄性腸梗阻引起，多有腹脹，捫診有囊腫樣閉袢腸型，腹穿有血水。

2.功能性腹痛兩大類別 多為痙攣性腹痛。

（1）原發(fā)性腸痙攣：可分為免疫或過敏性腸痙攣，查不出器質(zhì)性病變。多為腸痙攣癥，最易與外科急腹癥相混，腹部無固定之肌緊張和壓痛。腸痙攣發(fā)作多在10分鐘內(nèi)自然緩解，很少超過一兩小時，痛后吃、玩正常。?？稍诙嗳丈踔翑?shù)年中長期發(fā)作，但不影響生長、發(fā)育、營養(yǎng)。

（2）繼發(fā)性腸痙攣：繼發(fā)性腸痙攣大體上可有8種，分別為：①消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復(fù)畸形；②膽胰管匯合異常、膽總管擴張與結(jié)石；③幽門螺桿菌或賈第蟲感染；④神經(jīng)性痙攣如腹型癲癇、腹型破傷風(fēng)、脊髓瘤等；⑤血液血管病如腹型紫癜與腸系膜脈管炎；⑥代謝病如克汀病、糖尿病；⑦慢性免疫病如風(fēng)濕病、川崎病等；⑧農(nóng)藥中毒及食物中毒。

（三）具體急腹癥病變器官的鑒別（第三級分析） 無論是急腹癥或非急腹癥按此方案分析到某一疾病后，必須按該病的診斷關(guān)鍵反復(fù)核對，方可下診斷。如右下腹痛及固定壓痛多為闌尾炎；腹痛伴嘔吐、血便、腹塊多為腸套疊。最后，按治療的需要還需進(jìn)一步分析現(xiàn)實的病理分型與分期，方可制定治療計劃。如闌尾炎3天后的局部浸潤與膿腫形成，不完全性廣泛粘連性腸梗阻等都不宜貿(mào)然手術(shù)。

二、治療原則

1.密切觀察全身狀態(tài)及腹痛的表現(xiàn)，一旦有外科情況，及時進(jìn)行處理。

2.針對腹痛的病因，給予相應(yīng)治療。如抗感染、驅(qū)蟲、使用抗酸劑等。

3.對癥處理 如輸液、使用阿托品類藥物抑制胃腸道平滑肌的痙攣。嚴(yán)禁隨意注射嗎啡、哌替啶等強烈止痛劑，以免掩蓋病情。

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