【摘要】本文結(jié)合我院醫(yī)學(xué)教學(xué)及考評(píng)方式的改革實(shí)踐，分析了不同類型標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）應(yīng)用于客觀標(biāo)準(zhǔn)化考核的差異，探討了住院醫(yī)師作為SP的優(yōu)越性和必要性，說明住院醫(yī)師作為SP是提高醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核水平的重要手段，可以從一定程度上緩解臨床教學(xué)資源的不足，并對(duì)此可行性進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人；住院醫(yī)生；客觀結(jié)構(gòu)化考核；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)考評(píng)

我院自2005年以來(lái)，在博士、碩士研究生與八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的外科學(xué)考試中采用客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）。考生通過應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行實(shí)際臨床操作，并經(jīng)歷多個(gè)考站的測(cè)試，最終得到較為客觀的臨床技能評(píng)價(jià)。為配合考核的順利進(jìn)行，我們分別選擇了五年制、七年制和八年制臨床醫(yī)學(xué)生三批次共85人進(jìn)行了SP培訓(xùn)，并建立了53種外科疾病的SP素材庫(kù)。但由于學(xué)生畢業(yè)離校等原因，我們培訓(xùn)的SP逐年流失，而每年培訓(xùn)新的SP又代價(jià)昂貴、周期長(zhǎng)，為此，我們對(duì)能否采用工作穩(wěn)定，且臨床經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)更為豐富的住院醫(yī)師進(jìn)行SP培訓(xùn)，建立穩(wěn)定的SP庫(kù)，進(jìn)行了初步實(shí)踐和探索醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

1.SP的定義及產(chǎn)生背景

SP產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床癥狀的正常人或病人。經(jīng)過系統(tǒng)化培養(yǎng)，合格的SP能夠按照規(guī)范化的病例腳本，逼真地表現(xiàn)出病人的各種主訴和癥狀，供受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行接待、問診和體格檢查等各種練習(xí)[1].SP的應(yīng)用在1968年由Barrows首先報(bào)道。1990年Stillman首次將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能評(píng)估，為SP提出了新要求，即不但需要逼真地扮演真實(shí)的患者，保證為每一位被評(píng)估者提供相同一致的病例，還應(yīng)客觀地對(duì)被評(píng)估者的操作表現(xiàn)給予評(píng)分，最后給予考核人員信息反饋，指出該考生的優(yōu)點(diǎn)、遺漏或錯(cuò)誤之處。由于SP可以提供臨床教學(xué)中具有針對(duì)性的病例，同時(shí)提高考核的客觀性和可靠性，解決了以往臨床教學(xué)中碰到的諸多問題，該技術(shù)隨之被西方各國(guó)的醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于OSCE中，并已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要，甚至是不可或缺的因素之一[2].

2.國(guó)內(nèi)SP現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)生型SP存在的問題

SP自20世紀(jì)90年代初被引入我國(guó)后，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校受美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助又將OSCE引入。此后，OSCE廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能測(cè)試，已成為臨床醫(yī)學(xué)重要的教學(xué)及考核手段。

近年來(lái)，隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)，患者的法律權(quán)利受到進(jìn)一步重視，加之全社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系正處于一個(gè)較為緊張的狀態(tài)，目前相當(dāng)多的患者不愿意配合醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)，使得臨床教學(xué)常常陷入尷尬境地。而且，通過患者進(jìn)行臨床教學(xué)，現(xiàn)實(shí)中一旦引發(fā)醫(yī)療糾紛，可能成為醫(yī)院的棘手問題，因此，為了減少各種麻煩，教學(xué)的重要性往往會(huì)讓步退位，使醫(yī)學(xué)生常常得不到很好的臨床技能訓(xùn)練。而SP教學(xué)可提供更多的技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，并完全回避了臨床教學(xué)中可能產(chǎn)生的法律問題，同時(shí)還極大地緩解了因醫(yī)學(xué)院校大量擴(kuò)招導(dǎo)致的臨床教學(xué)資源緊缺。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校SP的來(lái)源主要是在校高年級(jí)醫(yī)學(xué)生和社會(huì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。招募非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行SP培訓(xùn)，應(yīng)由專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)的團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施，需耗費(fèi)大量的人力和物力，SP考核合格后，還受到工作報(bào)酬、工作滿足感等多種因素的制。因此，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大多選擇了臨床高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為SP的培訓(xùn)對(duì)象，并遵循以下原則進(jìn)行SP的選擇和培訓(xùn)。實(shí)踐證明，選擇高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為SP的來(lái)源，相比招募社會(huì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，有疾病認(rèn)知較深、易于培訓(xùn)、易于組織管理等優(yōu)勢(shì)。

但是，通過將高年級(jí)醫(yī)學(xué)生扮演的SP應(yīng)用于研究生和長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的多站式考核，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn)和使用存在著以下諸多問題：

2.1 高年級(jí)醫(yī)學(xué)生通常較快面臨畢業(yè)就業(yè)問題，而作為軍事院校，大部分學(xué)生在畢業(yè)后分配到部隊(duì)工作，留校或繼續(xù)進(jìn)行研究生學(xué)習(xí)的僅占少數(shù)，因此，通過培訓(xùn)，一名成熟的SP只能擔(dān)任1-2年的工作，往往剛剛培訓(xùn)成熟的SP，尚未參加OSCE便畢業(yè)離校，使我們不得不每年招募新SP并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)，以補(bǔ)充SP的流失，大大增加了工作強(qiáng)度和費(fèi)用。

2.2 高年級(jí)醫(yī)學(xué)生處于臨床實(shí)習(xí)階段，仍缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)歷，雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)可表演部分疾病表現(xiàn)，但畢竟缺少經(jīng)驗(yàn)的積累，其扮演SP模擬相似度較低，難以逼真地展現(xiàn)所有體征，同時(shí)，由于平時(shí)缺少對(duì)于臨床資料的收集，學(xué)生扮演的SP只能模擬疾病的主觀部分，對(duì)于疾病的客觀表現(xiàn)，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，只能通過事先錄制的聲音或多媒體資料進(jìn)行補(bǔ)充。

2.3 高年級(jí)醫(yī)學(xué)生忙于臨床實(shí)習(xí)工作，本身又要參加很多考核，難以集中精力投入SP工作中。SP的參與態(tài)度、水平參差不齊，容易引起OSCE考生對(duì)于考核成績(jī)公平性的擔(dān)憂。

因此，總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們認(rèn)為，完全依賴于醫(yī)學(xué)生，難以保證SP建設(shè)的完整和穩(wěn)定性，OSCE的客觀性和公平性也將受到影響。

3.住院醫(yī)師型SP的探討

由于醫(yī)學(xué)生型SP制度的局限性和不足，大量來(lái)自于臨床一線的住院醫(yī)生進(jìn)入了我們的視野，他們可成為SP招募重要甚至首選的來(lái)源。住院醫(yī)生中包括從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后剛剛開始獨(dú)立進(jìn)行臨床工作，在各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的低年資住院醫(yī)生和已經(jīng)確定科室，開始深入接觸本專業(yè)知識(shí)的高年資住院醫(yī)生。目前，國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已普遍采用擇優(yōu)選拔低年資住院醫(yī)生作為SP來(lái)源的方法，住院醫(yī)生專業(yè)的多樣性和工作較小的流動(dòng)性保證了SP素材庫(kù)建設(shè)的全面和穩(wěn)定。此外，我們認(rèn)為，住院醫(yī)生作為SP的來(lái)源，還具有以下一些特點(diǎn)：

3.1 住院醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)過了臨床實(shí)習(xí)的鍛煉，雖然臨床工作年限不長(zhǎng)，但大多已經(jīng)通過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，基本熟練掌握了臨床常規(guī)技能，對(duì)理論知識(shí)的掌握比較全面和牢固，具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠迅速地接受和理解各種SP病例，通過短期培訓(xùn)后即能很好地勝任SP的工作。

3.2 在SP應(yīng)用于學(xué)生的練習(xí)和考核時(shí)，住院醫(yī)生能夠更好地隨機(jī)應(yīng)變，在模擬病人的過程中，住院醫(yī)生充當(dāng)被檢者、評(píng)估者和反饋者，看到學(xué)生錯(cuò)誤的手法、生硬的問診方法等缺陷，在考核后能夠及時(shí)產(chǎn)生反饋，有利于醫(yī)學(xué)生體會(huì)真實(shí)患者的心情，進(jìn)一步提高自身處理醫(yī)患關(guān)系的能力，形成良好的職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣，且對(duì)于考核中出現(xiàn)的錯(cuò)誤印象深刻，有力增強(qiáng)了自身素質(zhì)。

3.3 由于大部分住院醫(yī)生在日常臨床工作中，都作為醫(yī)學(xué)生的帶教老師，交流機(jī)會(huì)多，這種非考核時(shí)的相互學(xué)習(xí)與指導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)延伸到了課外，SP的橋梁作用更好地得到了發(fā)揮，使大量的問題能夠在師生間交流，從而形成互動(dòng)式的良性教學(xué)模式。

3.4 進(jìn)行非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn)，不僅需要大量時(shí)間及人力，而且需要支付較高的培訓(xùn)費(fèi)用，這一部分的花費(fèi)占據(jù)了整個(gè)教學(xué)考評(píng)支出的很大比例，導(dǎo)致OSCE整體成本的提高。由于住院醫(yī)生有接受臨床規(guī)范化培訓(xùn)的要求，同時(shí)參與臨床教學(xué)也是其日常工作的一部分，因此，選取住院醫(yī)生作為SP，可以在保證SP質(zhì)量的同時(shí)，大幅降低培訓(xùn)、考核成本的支出。

綜上所述，醫(yī)師型SP的出現(xiàn)，是在繼承了群眾型和醫(yī)學(xué)生型SP的醫(yī)學(xué)教育及考核模式基礎(chǔ)上的深化與改革，其目的是為了更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維及實(shí)踐能力。經(jīng)過多年的實(shí)踐和探索，我院已開始逐步進(jìn)行SP主體由高年級(jí)醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)生的過渡，住院醫(yī)生型SP是否能真正顯示出其相對(duì)與其他類型SP的巨大優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值，還需要在今后的臨床教學(xué)考核中作進(jìn)一步觀察和研究。

參考文獻(xiàn)

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