美國哈佛大學(xué)如何開展心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)的呢？美國開展?？漆t(yī)師是否嚴(yán)格呢？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了關(guān)于“美國哈佛大學(xué)如何開展心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)”的相關(guān)內(nèi)容，希望大家能夠了解。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的BIDMC醫(yī)學(xué)中心是全美心臟病研究、科研和培訓(xùn)心血管醫(yī)師的著名基地之一。

背景

2017年1月4日國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《“十三五”全國衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》明確提出，“十三五”期間要“初步建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)一批?？漆t(yī)師”。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理規(guī)劃的發(fā)布意味著?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度在我國正式開展（“十三五”衛(wèi)生人才規(guī)劃發(fā)布心血管專科醫(yī)師培訓(xùn)起航）。

由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主導(dǎo)的心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率先于2013年在上海開展，目前正在向全國鋪開。

由于歷史傳承的原因，各家醫(yī)院對(duì)本院的心血管醫(yī)生培訓(xùn)模式和內(nèi)容不盡相同，雖然培訓(xùn)后的醫(yī)師都能勝任繁重的臨床工作，但是很難規(guī)范和統(tǒng)一。而本次專培由國家衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)、醫(yī)師協(xié)會(huì)實(shí)施，具有起點(diǎn)高，標(biāo)準(zhǔn)高的特點(diǎn)。其最大亮點(diǎn)是規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一，既有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，又有統(tǒng)一的考核。

“心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”在我國仍是新生事物，沒有成熟經(jīng)驗(yàn)可循，可以說是“摸著石頭過河”。但國外有成熟的經(jīng)驗(yàn)，從某種意義上講，我們已經(jīng)摸到了“石頭”，我們將逐步介紹國外成熟經(jīng)驗(yàn)，為中國心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)提供借鑒。

美國醫(yī)學(xué)教育總體設(shè)計(jì)

美國?？漆t(yī)師培養(yǎng)歷史悠久，不僅滿足了日常醫(yī)療需要，同時(shí)注重開展科學(xué)研究，其?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。

美國醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制13-19年，總體設(shè)計(jì)如下：

◆大學(xué)：4年，獲本科學(xué)位，多數(shù)準(zhǔn)備學(xué)醫(yī)的學(xué)生會(huì)選擇生物化學(xué)、分子生物學(xué)等專業(yè)；

◆醫(yī)學(xué)院：4年，獲MD學(xué)位；

◆住院醫(yī)師（Internship/Residency）：培訓(xùn)3-5年；

◆亞?？疲⊿ubspecialtyFellowship）：培訓(xùn)1-4年；

◆高級(jí)培訓(xùn)（AdvancedFellowship）：培訓(xùn)1-2年，根據(jù)培訓(xùn)的時(shí)間從事不同的醫(yī)療工作。

其中亞?？婆嘤?xùn)和高級(jí)培訓(xùn)就屬于我們所說的?？漆t(yī)生培訓(xùn)的范疇。

COCATS：心血管專科醫(yī)師培訓(xùn)寶典

美國心臟病學(xué)會(huì)http://www.acc.org

美國心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)由美國心臟病學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofCardiology，ACC）主導(dǎo)，其認(rèn)證的心內(nèi)亞?？婆嘤?xùn)主要包括：介入（Intervention）、電生理（Electricalphysiology，EP）、心衰以及心臟移植（Heartfailure/Transplantation）和心臟影像（Echo，CMR，CardiacCT）等。

心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容被稱為“核心心血管培訓(xùn)（CoreCardiovascularTrainingStatement，COCATS）”，由ACC組織美國內(nèi)科學(xué)會(huì)（AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM）、美國醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)（AmericanBoardofMedicalSpecialties，ABMS）和美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（TheAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）50多名專家，12個(gè)專科委員會(huì)撰寫制定。心血管醫(yī)師培訓(xùn)指南1995年發(fā)表了第一版，并于2004、2008和2015年更新。COCATS嚴(yán)格規(guī)定了?？漆t(yī)師需要培訓(xùn)的內(nèi)容。

COCATS Curriculum for Training in CV Medicine 2015

專科培訓(xùn)圣地：哈佛大學(xué)BIDMC醫(yī)學(xué)中心

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院有六個(gè)附屬醫(yī)院：BrighamandWomen‘sHospital，BethIsraelDeaconessMedicalCenter（BIDMC），MassachusettsGeneralHospital，BostonChildren’sHospital，JoslinDiabetesCenter和DanaFarberCancerInstitute.哈佛大學(xué)心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)是基于BethIsraelDeaconessMedicalCenter（BIDMC）的經(jīng)驗(yàn)。

BIDMC的醫(yī)學(xué)中心是全美心臟病研究、科研和培訓(xùn)心血管醫(yī)師的著名基地之一。建于1916年的BethIsrael醫(yī)院和建于1896年的NewEnglandDeaconessHospital在1996年合并為BIDMC，BIDMC的心血管科具有幾個(gè)里程碑式的發(fā)展：

◆1926年Dr.HerrmanBlumgart率先使用放射性同位素研究人類心臟的生理功能，并為后續(xù)心臟核醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；

◆1930年Dr.LouisWolff首次提出旁道引起的WPW綜合征；

◆1952年Dr.PaulZoll率先完成了第一臺(tái)心臟起搏器植入術(shù)；

◆1965年率先建立第一個(gè)心臟導(dǎo)管室；

◆率先建立第一個(gè)冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）。

貝斯。jpg

Beth Israel Deaconess Medical Center

BIDMC的臨床輪轉(zhuǎn)模塊

哈佛大學(xué)這所醫(yī)學(xué)最高學(xué)府的深厚科研和文化底蘊(yùn)鑄就了嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)生培訓(xùn)體系，BIDMC心臟專科醫(yī)師培訓(xùn)旨在培養(yǎng)心臟科的學(xué)術(shù)領(lǐng)軍人才。一般需要3-4年時(shí)間進(jìn)行臨床和科研雙重培訓(xùn)。前兩年?？漆t(yī)師培訓(xùn)臨床模塊的輪轉(zhuǎn)如下：

◆8-9個(gè)月常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)

◆4個(gè)月輪轉(zhuǎn)導(dǎo)管室

◆4-5個(gè)月輪轉(zhuǎn)非介入性心臟影像科

◆1個(gè)月輪轉(zhuǎn)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測

◆2個(gè)月輪轉(zhuǎn)心律失常、起搏器程控和電生理

◆1個(gè)月輪轉(zhuǎn)成人先心病

◆1-2個(gè)月重癥心衰的救治

◆1個(gè)月自由時(shí)間和2個(gè)月假期

經(jīng)過兩年臨床輪轉(zhuǎn)后，在?？漆t(yī)生培訓(xùn)的最后一年完成基礎(chǔ)、臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，有的?？漆t(yī)師再利用1-2年時(shí)間完成亞專科培訓(xùn)，如心衰、電生理和冠脈介入亞?？?。在三年培訓(xùn)過程中，專培醫(yī)生按照輪轉(zhuǎn)的模塊，每周要參加一個(gè)半天的門診，即所謂的連續(xù)性門診。

臨床輪轉(zhuǎn)需要完成心臟監(jiān)護(hù)病房（CICU）、心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）、會(huì)診、急診科和門診。在輪轉(zhuǎn)過程中，專科醫(yī)師需要帶教BIDMC的實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生和其他進(jìn)修醫(yī)生。?？漆t(yī)師通常第一年需要6個(gè)月時(shí)間、第二年需要2-3個(gè)月時(shí)間完成上述輪轉(zhuǎn)。

CICU一般有30張床，治療團(tuán)隊(duì)包括一位心臟病醫(yī)生、一位專科醫(yī)師、四位醫(yī)學(xué)生和四位實(shí)習(xí)醫(yī)生。查房時(shí)經(jīng)常會(huì)有醫(yī)學(xué)生和藥學(xué)生參加。治療團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)心臟病患者的住院治療和健康教育，涉及的病種有急性冠脈綜合征、心力衰竭、瓣膜病、心律失常和心包疾病等。

CCU主要是心臟重癥監(jiān)護(hù)病人，包括需要輔助裝置、侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢測和臨時(shí)起搏器治療的病人，同時(shí)CCU醫(yī)師需要會(huì)診CICU、外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）和內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）病人。治療團(tuán)隊(duì)包括一名心臟科主治醫(yī)師、一位?？漆t(yī)師、三位實(shí)習(xí)醫(yī)生和常駐醫(yī)生（一名低年資住院醫(yī)師和兩名高年資住院醫(yī)師）。CCU配備最先進(jìn)的心律失常監(jiān)護(hù)儀、床邊血流動(dòng)力學(xué)檢測儀、X光機(jī)、IABP和左室輔助裝置。

院內(nèi)的心內(nèi)科會(huì)診通常由心內(nèi)科主治醫(yī)師或者在培訓(xùn)的專科醫(yī)師完成。初始會(huì)診由專培醫(yī)生和住院醫(yī)師完成，隨后他們向主治醫(yī)師匯報(bào)，由主治醫(yī)師最后確定會(huì)診意見。專培醫(yī)生也可以向急診科醫(yī)生提供諸如急性冠脈綜合征、室性心律失常的會(huì)診建議。

心血管?？漆t(yī)師的亞專科培訓(xùn)

電生理?？疲好磕陜H招收5-8名電生理?？漆t(yī)師，主要內(nèi)容是電生理實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)、起搏器和植入性器械門診、房顫的射頻消融術(shù)治療等。

介入心臟病學(xué)?？疲旱?-2年中，每個(gè)?？漆t(yī)師需要在導(dǎo)管室工作4個(gè)月。心血管介入高級(jí)培訓(xùn)每年僅招收5-6名專科醫(yī)師，培訓(xùn)合格者獲得美國心血管介入治療資質(zhì)；外周介入高級(jí)培訓(xùn)為動(dòng)靜脈的介入治療，培訓(xùn)合格后獲得美國外周介入治療資質(zhì)。2014年BIDMC剛剛開始結(jié)構(gòu)心臟病介入治療，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)比較少。也開展雜交手術(shù)：導(dǎo)管室和外科手術(shù)室都可以開展，TAVR則在手術(shù)室進(jìn)行。

非介入心臟病學(xué)：如心臟超聲、核醫(yī)學(xué)、心臟CT、心臟MRI（CMR），每個(gè)項(xiàng)目每周都有授課和討論。心超培訓(xùn)項(xiàng)目每年要完成15000例，1800個(gè)負(fù)荷超聲項(xiàng)目。CMR、CTA和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)均有不同層次的培訓(xùn)。心臟超聲的培訓(xùn)詳情參見表1.

表1心臟超聲的培訓(xùn)時(shí)間和需要完成的病例數(shù)表

備注：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）

心血管?？漆t(yī)師的科研培訓(xùn)

BIDMC心血管研究旨在讓每個(gè)醫(yī)生參與從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用的研究（轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究）。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）資助BIDMC的課題數(shù)量位居全美前三名，每年的科研經(jīng)費(fèi)達(dá)2億美元。

BIDMC向第一年的?？漆t(yī)師指派導(dǎo)師，協(xié)助他們找到自己感興趣的研究領(lǐng)域，同時(shí)協(xié)助他們在哈佛大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、研究所之間做研究。哈佛大學(xué)新成立的生命科學(xué)基礎(chǔ)/轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心、輝瑞臨床研究項(xiàng)目（CITP）均有涉及?？漆t(yī)師的科研培訓(xùn)，同時(shí)臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)也是培訓(xùn)內(nèi)容。

哈佛大學(xué)著名的弗明翰研究是世界最大規(guī)模、時(shí)間最長的前瞻性心血管研究，由國家心肺血液研究所（NHLBI）資助。研究獲得眾多心血管領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)，得出了諸如高血壓、糖尿病、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，同時(shí)為指南的制定提供了關(guān)鍵證據(jù)。

哈佛大學(xué)?？漆t(yī)師的招生遵循寧缺毋濫原則，招收到的?？漆t(yī)師嚴(yán)格按照要求在不同模塊中完成一定數(shù)量的病例，確保每一項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容都能順利完成，因此哈佛大學(xué)造就了一批批卓越的心血管人才。

【作者簡介】

李憲凱，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。任職于同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院。同濟(jì)大學(xué)講師、碩士生導(dǎo)師。2016年11月順利通過上海市心血管專科醫(yī)師考核，成為我國第一批心血管專科醫(yī)師之一。

擔(dān)任中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)青年委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員，Interventional Cardiology GRANDROUNDS—EDITORIAL CONSULTANTS.2011年榮獲“上海市優(yōu)秀住院醫(yī)師”稱號(hào)，同年入選“第一屆上海市優(yōu)秀青年醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃”。

2013年參加上海市第一批心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)；2016年協(xié)助導(dǎo)師徐亞偉教授與美國華裔心臟病學(xué)會(huì)（CnAHA）范大立教授等，共同建立了上海市第十人民醫(yī)院——中美心血管專科醫(yī)師培訓(xùn)基地。

徐亞偉，主任醫(yī)師，教授。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院大內(nèi)科主任，心內(nèi)科主任，美國心臟病學(xué)院院士。

同濟(jì)大學(xué)心血管病研究所（十院）所長、同濟(jì)大學(xué)心血管病中心（十院）主任、同濟(jì)大學(xué)心肺血管病中心（十院）主任。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)專科專家委員會(huì)委員，培訓(xùn)工作委員會(huì)副主任委員。

同時(shí)擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)常務(wù)委員、副總干事長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)委員、中國心律學(xué)會(huì)常委、中國生物醫(yī)學(xué)工程會(huì)體外反搏分會(huì)副主任委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)療技術(shù)交流委員會(huì)心血管專委會(huì)副主任委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)療衛(wèi)生中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)副主任委員、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國老年保健協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員、衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制專家、國家科技部國際重點(diǎn)合作交流項(xiàng)目評(píng)審專家。兼任多家心血管雜志編委。