2021年中醫(yī)專長醫(yī)師資格證考點“脅痛的中醫(yī)病因病機”

2021-05-11 16:19 醫(yī)學教育網

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1.病因

情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久病。

2.病機

脅痛的基本病機為肝絡失和，其病理變化可歸結為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎相關。其病理因素有氣滯、血瘀、濕熱。脅痛的病理性質有虛實之分，其中，因肝郁氣滯、肝失條達，瘀血停著、脅絡不通，濕熱蘊結、肝失疏泄所導致的脅痛多屬實證；而因陰血不足、肝絡失養(yǎng)所導致的脅痛則為虛證。

一般說來，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機不暢而致脅痛。氣滯日久，血行不暢，其病變則由氣滯轉為血瘀，或氣滯血瘀并見。實證日久奪可化熱傷陰，肝腎陰虛，而轉為虛證或虛實夾雜證。

1.辨證要點

脅痛應首辨麵在氣在血。大雛痛多屬氣郁，且疼序呈游走不定時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛不已，局部拒按，入夜尤甚。

其次辨脅痛屬虛屬實。實證之中以氣滯、血瘀、濕也為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛劇烈而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，脈絡失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之癥。

2.治療原則

脅痛之治療原則當根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡止痛為基本治則，結合肝膽的生理特點，靈活運用。實證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。

3.證治分類

（1）肝郁氣滯證

主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣。

方藥：柴胡疏肝散加減。常用柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

肝郁氣滯證，若氣郁化火，癥見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；若肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細者，可去川芎，酌配枸杞子、菊花、首烏、丹皮、梔子；若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏、陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見血瘀者，可酌加赤芍、當歸尾、川楝子、延胡索、郁金等。

（2）肝膽濕熱證

主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。常用龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子。

肝膽濕熱證，若兼見發(fā)熱、黃疸者，加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝；若濕熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲，先以烏梅丸安蛔，再予驅蛔。

（3）瘀血阻絡證

主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質紫暗，脈沉澀。

治法：祛瘀通絡。

方藥：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。常用當歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、郁金、五靈脂、蒲黃、三七粉。

瘀血阻絡證，若因跌打損傷而致脅痛，局部可見積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通絡止痛；若脅肋刺痛較重，可酌加當歸尾、延胡索等活血調氣，化瘀止痛；若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術、土鱉蟲以增加破瘀散結消堅之力，或配合服用鱉甲煎丸。

（4）肝絡失養(yǎng)證

主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。