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便秘的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

便秘辨證首要審查病因，其次辨別糞質(zhì)及排便情況。

詳細(xì)詢問病人的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及其他病史，以推測(cè)可能的致秘之因。如平素喜食辛辣厚味、煎炒酒食者多致胃腸積熱而成熱秘；長(zhǎng)期憂郁思慮過度或久坐、久臥少動(dòng)，或有腹部手術(shù)者多致氣機(jī)郁滯而為氣秘實(shí)證；年老體衰，病后產(chǎn)后多為氣血陰精虧虛之虛秘；平素陽(yáng)氣虛衰或嗜食寒涼生冷者，多為冷秘。

一般而言，大便干燥堅(jiān)硬，排便時(shí)肛門有熱感，苔見黃厚、垢膩而燥者，多為燥熱內(nèi)結(jié)；大便干結(jié)，排出艱難，苔見白潤(rùn)而滑者為陰寒內(nèi)結(jié)；糞質(zhì)不甚干結(jié)，欲便不出，脅腹作脹者多為氣機(jī)郁滯；大便并不干硬，用力努掙，便后乏力，多為肺脾氣虛；便質(zhì)干如栗狀或如羊屎，舌紅少津，無苔或苔少者多為血虛津枯。

（二）治療原則

便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治法。實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通。便秘成因多端，但共同的病機(jī)是氣機(jī)不暢，腸道傳化失職，糟粕不下，故應(yīng)重視對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢，在通便之時(shí)，參用理氣沉降之品以助行滯。有時(shí)雖需降下，亦可佐以少量升提之品，以求欲降先升之妙。但對(duì)中氣下陷、肛門墜脹者，則在選用氣藥時(shí)應(yīng)以升提為主。

（三）證治分類

1.熱秘

證候主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。

治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。

代表方：麻子仁丸加減。

常用藥：大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥。

加減：若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津；若肺熱氣逆，咳喘便秘者，可加瓜蔞仁、蘇子、黃芩清肺降氣以通便；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；若熱勢(shì)較盛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者，可用大承氣湯急下存陰。

2.氣秘

證候主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。

證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。

治法：順氣導(dǎo)滯。

代表方：六磨湯加減。

常用藥：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實(shí)。

加減：若腹部脹痛甚，可加厚樸、柴胡、萊菔子以助理氣；若便秘腹痛，舌紅苔黃，氣郁化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、陳皮、代赭石；若七情郁結(jié)，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、桃仁等藥活血化瘀。

3.冷秘

證候主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。

證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。

治法：溫里散寒，通便止痛。

代表方：溫脾湯加減。

常用藥：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、肉蓯蓉、烏藥。

加減：若便秘腹痛，可加枳實(shí)、厚樸、木香助瀉下之力；若腹部冷痛，手足不溫，加高良姜、小茴香增散寒之功。老人虛冷便秘，尚可加用半硫丸溫腎散寒，通陽(yáng)開秘。

4.氣虛秘

證候主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。

治法：益氣潤(rùn)腸。

代表方：黃芪湯加減。

常用藥：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮。

加減：若乏力汗出者，可加白術(shù)、黨參助補(bǔ)中益氣；若排便困難，腹部墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯升提陽(yáng)氣；若氣息低微，懶言少動(dòng)者，可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽、砂仁以和胃消導(dǎo)。

5.陰虛秘

證候主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤(rùn)。

治法：滋陰通便。

代表方：增液湯加減。

常用藥：玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、石斛、沙參。.

加減：若口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥、玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁、柏子仁、瓜萎仁增潤(rùn)腸之效；若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。

6.陽(yáng)虛秘

證候主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色（白光）白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。

證機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。

治法：溫陽(yáng)通便。

代表方：濟(jì)川煎加減。

常用藥：肉蓯蓉、牛膝、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼。

加減：若寒凝氣滯，腹痛較甚，加肉桂、木香溫中行氣止痛；胃氣不和，惡心嘔吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。

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