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胃痛的辨證論治

（一）辨證要點

應(yīng)辨虛實寒熱，在氣在血。實者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，喜冷惡熱，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見暖氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者，指脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

（二）治療原則

以理氣和胃止痛為主，審證求因，從廣義的角度去理解和運用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、養(yǎng)陰、溫陽等，總以開其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補"的靈魂，靈活應(yīng)用“通”法。

（三）證治分類

1.寒邪客胃證

證候主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

證機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方：良附丸加減。

常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香。

加減：如兼見惡寒、身熱等風寒表證者，可加香蘇散以疏散風寒；如兼有納呆、身重、惡心欲吐、苔白膩等寒濕癥狀，可用厚樸溫中湯以溫中燥濕；若兼見胸脘痞悶，胃納呆滯，噯氣或嘔吐者，是為寒夾食滯，可加枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導滯，降逆止嘔；若寒邪郁久化熱，寒熱錯雜，可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。

2.飲食傷胃證

證候主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。

治法：消食導滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹。

加減：若脘腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。

3.肝氣犯胃證

證候主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。

證機概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草。

加減：如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；痛勢急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證，改用化肝煎或丹梔逍遙散加左金丸以疏肝泄熱和胃，此時理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。

4.濕熱中阻證

證候主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機概要：濕熱蘊結(jié)，胃氣痞阻。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

常用藥：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。

加減：濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱；若為痰濕阻胃，癥見脘腹脹痛，痞悶不舒，泛泛欲嘔，咯吐痰涎，苔白膩或滑，可用二陳湯合平胃散，燥濕健脾，和胃降逆。

5.瘀血停胃證

證候主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

證機概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。

治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。

常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。

加減：若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者，當為氣虛無以行血，加黨參、黃芪等以益氣活血；便黑可加三七、白及化瘀止血。

6.胃陰虧耗證

證候主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。

證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草。

加減：若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。

7.脾胃虛寒證

證候主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

證機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃芪建中湯加減。

常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。

加減：泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸，可去飴糖，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷，可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參。

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