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肺癆的辨證論治

（一）辨證要點

肺癆應(yīng)首辨病變之臟器，次辨虛損之性質(zhì)，三辨夾火、夾痰、夾瘀之不同。

1.辨病變之臟器  本病常見咳嗽、咳痰、咯血、胸痛癥狀，病變主要臟器為肺；若兼有乏力、納少、腹脹便溏，則病及于脾；如有腰膝酸軟，五更泄瀉，男子遺精，女子經(jīng)閉，則病損至腎；或見心煩易怒，失眠心悸，則病及心肝。

2.辨虛損之性質(zhì)   肺癆臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、舌紅、脈細為主癥，故以陰虛為主；病變?nèi)站?，出現(xiàn)咳嗽無力，氣短聲低，自汗畏風(fēng)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，則屬氣陰兩虛；若病情進展，兼有喘息少氣，咯血暗淡，形寒肢冷，脈虛大無力，則為氣虛及陽，陰陽兩虛。

3.辨夾火、夾痰、夾瘀  本病如發(fā)熱明顯，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，心煩口渴，屬于夾火之證；痰黃量多為兼夾痰熱；痰白清稀或起泡沫為濕痰、寒痰；若見唇紫舌暗，則為夾瘀。

（二）治療原則

治療當(dāng)以補虛培元和抗癆殺蟲為原則，尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調(diào)補臟器重點在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時補益脾腎。治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。

（三）證治分類

臨床上分為肺陰虧損、虛火灼肺、氣陰耗傷、陰陽虛損等證候，反映了肺癆陰虛為本、陰虛失潤、陰虛火旺、日久耗氣、陰損及陽的演變規(guī)律。

1.肺陰虧損證

證候主癥：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈細數(shù)。

證機概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損。

治法：滋陰潤肺。

代表方：月華丸加減。

常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部。

加減：咳嗽頻而痰少質(zhì)黏者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，并可配合瓊玉膏以滋陰潤肺；痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根（花）等以潤肺和絡(luò)止血；若低熱不退者，可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、葎草等以清熱除蒸。

2.虛火灼肺證

證候主癥：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。

證機概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

治法：滋陰降火。

代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板。

加減：骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等清熱除蒸；痰熱蘊肺，咳嗽痰黏色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清熱化痰；咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血。

3.氣陰耗傷證

癥候主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，或伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面白顴紅。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌質(zhì)光淡，邊有齒印，臺薄，脈細弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方：保真湯或參苓白術(shù)散加減。

常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、白及、百合、紫菀、款冬花、蘇子。

加減：夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、三七等，配合補氣藥，共奏補氣攝血之功；若見勞熱、自汗、惡風(fēng)者，可宗甘溫除熱之意，取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛(wèi)表。

本證治療宜益氣養(yǎng)陰、補肺健脾，忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進而言之，即使肺陰虧損之證，亦當(dāng)在甘寒滋陰的同時，兼伍甘淡實脾之藥，幫助脾胃對滋陰藥的運化吸收，以免純陰滋膩礙脾。但用藥不宜香燥，以免耗氣、劫液、動血。

4.陰陽兩虛證

證候主癥：肺癆病日久，咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。

證機概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎俱損。

治法：滋陰補陽。

代表方：補天大造丸加減。

常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車。

加減：腎虛氣逆喘息者，配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣；心慌者加紫石英、丹。參、遠志鎮(zhèn)心安神；五更泄瀉，配煨肉蔻、補骨脂補火暖土，并去地黃、阿膠等滋膩礙脾藥物。

治療本病，忌苦寒太過傷陰敗胃。因本病雖具火旺之證，但本質(zhì)在于陰虛，故當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰為主，適當(dāng)佐以清火，苦寒之品不宜單獨使用。即使內(nèi)火標(biāo)象明顯者，亦只宜暫予清降，中病即減，不可徒持苦寒逆折，過量或久用，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾。

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