“胸痹的辨證論治”-中醫(yī)專長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?？键c(diǎn)

2020-03-11 15:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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胸痹的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

首先辨病情輕重，其次辨標(biāo)本虛實(shí)。

疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝者多輕；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作者多重；若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順癥；服藥后難以緩解者常為危候。

胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故需辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。標(biāo)實(shí)者：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)，為寒凝心脈所致；刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者，多屬心氣不足；若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)，則為心陽不振；隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。

（二）治療原則

治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從祛邪人手，然后再予扶正，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī)，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。

（三）證治分類

1.心血瘀阻證

證候主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

證機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

代表方：血府逐瘀湯加減。

常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、降香、郁金。

加減：瘀血痹阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥；若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代者，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；若猝然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

2.氣滯心胸證

證候主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

證機(jī)概要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。

治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍。

加減：胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散；便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火。

3.痰濁閉阻證

證候主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓：甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。

加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血；如痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)；大便干結(jié)加桃仁、大黃；痰濁與瘀血往往同時(shí)并見，因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重。

4.寒凝心脈證

證候主癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

證機(jī)概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。

加減：陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛等；若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅。

5.氣陰兩虛證

證候主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色（白光）白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

證機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。