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附件下載: 《北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(師承學習人員)
官方通知:
北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知
北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表
(師承學習人員)
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現從事 主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | |||||||||||
跟師學習地點 | 跟師學習時間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
指導老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | |||||||||||
職稱 | 聯系電話 | |||||||||||
身份證號碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格 證書編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 | ||||||||||||
臨床特長 | ||||||||||||
帶教學生 | 姓名 | 身份證號 | 學習起止時間 | |||||||||
醫(yī)術專長 | □內服方藥(限定填寫一個專科或一種專?。?/div> 專 科:_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | |||||||||||
□外治技術(限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病) 外治技術:_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | ||||||||||||
文化學習 經歷 | ||||||||||||
跟師學習醫(yī)術及實踐經歷 | ||||||||||||
常用中藥目錄 | (內服方藥類或外治技術類設計中藥外治的的,針對所申報的??茖2√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片) | |||||||||||
醫(yī)術專長綜述及療效相關資料(見附表3) | ||||||||||||
推薦醫(yī)師意見(見附表4) | ||||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。 本人簽字: 年 月 日 | ||||||||||||
師承學習所 在醫(yī)療機構 意見 | (公 章) 年 月 日 | |||||||||||
區(qū)級中醫(yī)藥 主管部門 意見 | 初審意見: 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
北京市中醫(yī) 主管部門 意見 | 審核意見: 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
指導老師材料粘貼頁 |
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員(師承學習人員)申請參加中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核時使用。
2.填寫內容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。
3.表內的日期一律用公歷阿拉伯數字填寫。
4.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片,并同時提交照片一張。
5.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷(以獲得畢業(yè)證書為準)。
6.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
7.身份證號碼:也可填寫港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效身份證明證件編號。
8.跟師學習地點:應具體到跟師學習及臨床實踐的醫(yī)療機構,應為指導老師的主執(zhí)業(yè)機構。
9.指導老師基本情況:需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件,或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。相關材料請粘貼在指導老師材料粘貼頁。
10.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。內治法限定填寫一門專科或一種專病,如所填報??茷椤皨D科”,則按婦科進行考核,如所填報專病為“不孕”,則按不孕進行考核,不可??茖2⊥瑫r填寫;外治法限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病,如所填報外治技術為“推拿”,則應同時填寫推拿治療的一種或兩種專病,如“頸椎病”、“肩周炎”。
11.頁面不敷,可自行添加。
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