2019傳統(tǒng)中醫(yī)師承《中醫(yī)婦科學(xué)》異位妊娠病因及治療

2019-05-30 17:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2019傳統(tǒng)中醫(yī)師承《中醫(yī)婦科學(xué)》異位妊娠病因及治療是很多考生關(guān)注的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理如下，希望對(duì)中醫(yī)師承確有專(zhuān)長(zhǎng)學(xué)員有幫助。

異位妊娠

凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱(chēng)為。異位妊娠”，亦稱(chēng)“宮外孕”。但兩者含義稍有不同，宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著。

床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位妊娠（圖10-1）的名稱(chēng)含義更廣。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“經(jīng)漏”、“經(jīng)閉”及“癥瘕”等病證中有類(lèi)似癥狀的描述。

異位妊娠中以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，約占90％-95％，故本節(jié)以其為例敘述。當(dāng)輸卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，發(fā)病急，病情重，處理不當(dāng)可危及生命，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一。

1．輸卵管壺腹部妊娠

2．輸卵管峽部妊娠

3．輸卵管間質(zhì)部妊娠

4．輸卵管傘部妊

5．卵巢妊娠

6．宮頸妊娠

7．腹腔

[病因病機(jī)]

發(fā)病機(jī)理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮，在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。

一、氣虛血瘀

素稟腎氣不足，或早婚、房事不節(jié)，損傷腎氣，或素體虛弱，飲食勞倦傷脾，中氣不足，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，以致孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮，而成宮外孕。

二、氣滯血瘀

素性抑郁，或忿怒過(guò)度，氣滯而致血瘀，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀氣滯，氣滯血瘀，胞脈不暢，孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)胞宮，而成宮外孕。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因。炎癥可造成輸卵管粘連、管腔狹窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕動(dòng)減弱等，妨礙孕卵的通過(guò)和順利輸送。此外，輸卵管發(fā)育不良或畸形、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引、孕卵外游及輸卵管結(jié)扎后再通等，均可使孕卵的正常運(yùn)行受阻或輸送延遲，不能按時(shí)到達(dá)宮腔，而在輸卵管內(nèi)著床，形成輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠時(shí)，由于管壁薄弱，管腔狹小，胚胎絨毛直接侵蝕輸卵管肌層，當(dāng)孕卵生長(zhǎng)發(fā)育到一定程度時(shí)，即可發(fā)生輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。

輸卵管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管峽部妊娠，輸卵管妊娠流產(chǎn)多發(fā)生于壺腹部妊娠。無(wú)論輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，由于血管開(kāi)放，持續(xù)或反復(fù)的大量出血，可以形成輸卵管內(nèi)、盆腔、腹腔血腫，嚴(yán)重時(shí)引起休克，危及生命。偶爾流產(chǎn)或破裂后的胚胎存活，繼續(xù)在腹腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，成為繼發(fā)性腹腔妊娠。若輸卵管妊娠破損后，病程較長(zhǎng)，胚胎死亡，血塊機(jī)化與周?chē)M織粘連，可形成陳舊性宮外孕。

當(dāng)輸卵管妊娠時(shí)，子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變，當(dāng)胚胎死亡時(shí)，蛻膜可整塊排出，稱(chēng)為蛻膜管型。

[辨證論治]

宮外孕辨證主要是少腹血瘀之實(shí)證，治療始終以活血化瘀為主。

本病辨證治療的重點(diǎn)是隨著病情的發(fā)展，動(dòng)態(tài)觀(guān)察治療，并在有輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥。

一、未破損期

指輸卵管妊娠尚未破損者。

主要證候：停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)有隱痛，雙合診可觸及一側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性，脈弦滑。

證候分析：停經(jīng)妊娠，故可有早孕反應(yīng)；孕卵于輸卵管內(nèi)種植發(fā)育，氣機(jī)阻滯，故患側(cè)有包塊、壓痛，及下腹患側(cè)隱痛。脈弦滑為瘀阻之征。

治療法則：活血化瘀，消癥殺胚。

方藥舉例：宮外孕Ⅱ號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方）。

丹參15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱3——6g 莪術(shù)3——6g

方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)。

殺胚問(wèn)題：輸卵管妊娠尚未破損，胚胎存活，因此，確切地殺死胚胎是非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為在中藥中加用蜈蚣、全蝎有殺胚作用，尚須進(jìn)一步觀(guān)察證實(shí)。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5-7天可收到效果，但必須嚴(yán)格使用程序，防止過(guò)敏反應(yīng)?，F(xiàn)在有人觀(guān)察用息隱（米非司酮）殺胚，也有用MTX、5-FU進(jìn)行殺胚（要嚴(yán)格掌握劑量）。由于B超掃描、p。HCG測(cè)定和腹腔鏡的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。

二、已破損期

指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。臨床有休克型、不穩(wěn)定型及包塊型。

（一）休克型

輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血。臨床有休克征象者。

主要證候：突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力，并有腹部及婦科檢查的體征（詳見(jiàn)診斷部分的有關(guān)內(nèi)容）；

證候分析：孕卵停滯于胞宮之外，脹破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛；絡(luò)傷內(nèi)崩，陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失養(yǎng)，故煩躁不安：脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力，為陰血暴亡，陽(yáng)氣暴脫之征。

治療法則：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥舉例：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合宮外孕I號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方）。

生脈散：人參（重用人參）麥冬五味子

宮外孕I號(hào)：丹參赤芍桃仁

方中人參大補(bǔ)元?dú)庖怨堂?；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗而生津；丹參、赤芍、桃仁活血化瘀以消積血。

對(duì)于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，必要時(shí)輸血，配合中藥生脈散積極搶救，補(bǔ)足血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號(hào)方活血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽(yáng)救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀止血。

（二）不穩(wěn)定型

輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。

主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕，可觸及界線(xiàn)不清的包塊．兼有少量陰道流血，血壓平穩(wěn)，脈細(xì)緩。

證候分析：脈絡(luò)破損，傷絡(luò)而血溢，血不循經(jīng)成瘀，瘀血阻滯不通，則腹痛拒按；瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，故有陰道流血；氣血驟虛，脈道不充，故脈細(xì)緩。

治療法則：活血祛瘀為主。

方藥舉例：宮外孕I號(hào)方（見(jiàn)休克型）。

一般不必加減。若兼氣血兩虛，心悸氣短者，酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血，則氣旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血塊形成者，可加三棱、莪術(shù)消瘕瘕積聚，但用量由少到多，逐漸增加。此期仍應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意再次內(nèi)出血的可能，做好搶救休克的準(zhǔn)備。

（三）包塊型

指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。

主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，脈細(xì)澀。

證候分析：絡(luò)傷血溢于少腹成瘀，瘀積成癥，故腹腔血腫包塊形成；瘕塊阻礙氣機(jī)，則下腹脹痛或墜脹。脈細(xì)澀為瘀血內(nèi)阻之征。

治療法則：破瘀消瘕。

方藥舉例：宮外孕Ⅱ號(hào)方（見(jiàn)未破損期）。為加快包塊吸收，可輔以消瘕散（經(jīng)驗(yàn)方）。千年健60g川斷120g追地風(fēng)花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾葉500g透骨草250g羌活獨(dú)活各60g赤芍歸尾各120g血竭乳香沒(méi)藥各60g。上藥共為末，每250g為一份，紗布包，蒸15分鐘，趁熱外敷，每日1-2次，10天為一療程。

兼證的處理：最多見(jiàn)及最重要的兼證是腑實(shí)證，表現(xiàn)為腹脹便秘，胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴音減弱或消失。

①屬熱實(shí)者，于主方中加大黃、芒硝清熱瀉下。

②屬寒實(shí)者，用九種心痛丸（《金匱要略》）。附子9g、人參、干姜、吳茱萸、狼牙、巴豆霜，各3g上藥共為末，煉蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。

③寒熱夾雜者，可用大黃、芒硝，佐以適量肉桂。

④在疏通胃腸的同時(shí)加枳實(shí)、厚樸各3-9g，以治療或預(yù)防胃脘部脹痛。

手術(shù)治療：輸卵管妊娠確診后，可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療止血迅速。如有下列情況，可立即進(jìn)行手術(shù)。

①停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。

②內(nèi)出血多而休克嚴(yán)重，雖經(jīng)搶救而不易控制者。

③妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，而殺胚藥無(wú)效者。

④愿意同時(shí)施行絕育者。

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