跟師臨床實踐時間（工作日）

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小計

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累計

3年共       工作日（本人承諾上述時間屬實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。）

師承人員（簽名）：               指導老師（簽名） ：              

年  月  日                     年  月  日

師承指導老師意見

（重點介紹師承人員是否完成《實施辦法》第十條、第十一條的要求，即跟師學習時間是否平均達到每周不少于3個工作日，3年不少于420個工作日；師承人員對中醫(yī)經典著作和對指導老師的學術思想、臨床經驗的掌握程度）

指導老師（簽名）：

年 月  日

指導老師第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構審核意見

（重點核對指導老師帶教時間與多點執(zhí)業(yè)時間是否一致，能否達到3年不少于420個工作日的要求）

核對人：                 單位負責人（簽名）：

單位蓋章：

年 月  日