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江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表（2022年）
申報(bào)人基本情況 | |||||||||||||||
姓 名 | 性 別 | 民 族 | （照片） | ||||||||||||
出 生 年 月 | 籍 貫 | 學(xué) 歷 | |||||||||||||
學(xué) 位 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||||||||
現(xiàn)單位名稱 | 主要從事職業(yè) | ||||||||||||||
通訊地址 | 郵政編碼 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 報(bào)名所在設(shè)區(qū)市 | ||||||||||||||
學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | |||||||||||||||
起止年月 | 學(xué) 校 | 專 業(yè) | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | ||||||||||||
工作經(jīng)歷 | |||||||||||||||
起止年月 | 單 位 | 職 位 | |||||||||||||
指導(dǎo)老師基本情況 | |||||||||||||||
姓 名 | 性 別 | ||||||||||||||
學(xué) 歷 | 身份證號(hào) | ||||||||||||||
職 稱 | 職稱證書 專業(yè) | ||||||||||||||
主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | 所在科室 | ||||||||||||||
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | 工作年限 | ||||||||||||||
醫(yī)師資格證書編號(hào) | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào) | ||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 通訊地址 | ||||||||||||||
從事專業(yè)工作經(jīng)歷 | |||||||||||||||
起止時(shí)間 | 單位 | 科室 | 職務(wù)/職稱 | ||||||||||||
指導(dǎo)老師 主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng) | |||||||||||||||
跟師學(xué)習(xí)情況 | |||||||||||||||
合同公證時(shí)間 | 年 月 日 | 公證合同的跟師 學(xué)習(xí)時(shí)間 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||
合同備案衛(wèi)健委名稱 | |||||||||||||||
跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 跟師學(xué)習(xí)科室 | ||||||||||||||
跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 | |||||||||||||||
跟師學(xué)習(xí)的學(xué)時(shí)數(shù) | 第一年： 天 | 第二年： 天 | 第三年： 天 | ||||||||||||
首次參加全省 出師考核時(shí)間 | 年度 | 上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況 | |||||||||||||
申請(qǐng)人 承諾簽名 | 本人承諾申報(bào)材料所填報(bào)信息真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。 申請(qǐng)人： （簽名并按手印） 年 月 日 | ||||||||||||||
指導(dǎo)老師 意見(jiàn) | （應(yīng)包含跟師時(shí)長(zhǎng)、掌握指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)情況、以及能否出師情況）： 指導(dǎo)老師： （簽名并按手?。?/p> 年 月 日 | ||||||||||||||
核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審 意見(jiàn) | 初審意見(jiàn)： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審 意見(jiàn) | 初審意見(jiàn)： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核 意見(jiàn) | 審核意見(jiàn)： 審核人簽名： 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
填表說(shuō)明
1、以上表格內(nèi)容應(yīng)在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承人員出師考核報(bào)名系統(tǒng)中填寫完整后，用A4紙正反面打印。其中指導(dǎo)老師出師意見(jiàn)及簽名、申請(qǐng)人簽名應(yīng)當(dāng)鋼筆或簽字筆手寫，并按手印，字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、可辨認(rèn)。
2、第一頁(yè)照片處請(qǐng)貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質(zhì)材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)名。
3、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”應(yīng)從小學(xué)填起。
4、工作單位：應(yīng)如實(shí)填寫工作經(jīng)歷，沒(méi)有工作單位者，填“無(wú)”。
5、通訊地址、跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址等應(yīng)具體到xx市xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）xx村（社區(qū)）xx號(hào)牌。
6、身份證號(hào)碼：有效身份證件（須在報(bào)考有效期內(nèi)）包括第二代居民身份證、臨時(shí)身份證；港澳臺(tái)居民居住證或港、澳、臺(tái)居民身份證。
7、指導(dǎo)老師“從事專業(yè)工作經(jīng)歷”應(yīng)填寫指導(dǎo)老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經(jīng)歷。
8、“首次參加全省出師考核時(shí)間”是指經(jīng)省級(jí)審核合格發(fā)放準(zhǔn)考證，并參加省級(jí)組織的出師考核年度?！吧弦荒甓扰R床實(shí)踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)情況（合格人員名單見(jiàn)本年度報(bào)名通知）。今年首次參加出師考核報(bào)名人員“首次參加全省出師考核時(shí)間”填寫本年度、“上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況”填“無(wú)”。
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