身份證號

手機號碼

工作單位

11月18日至12月2日旅居史、健康史及接觸史情況

是否有國外旅居史

是 口

否 口

是否有港、臺旅居史

是 口

否 口

是否有高、中風(fēng)險地區(qū)旅居史

是 口

否 口

是否曾被診斷為新冠肺炎確診病例或無癥狀感染者

是 口

否 口

是否與新冠肺炎確診病例或無癥狀感染者有密切接觸

是 口

否 口

是否與來自高、中風(fēng)險疫情地區(qū)人員有密切接觸

是 口

否 口

密切接觸的家屬及同事是否有發(fā)熱等癥狀

是 口

否 口

密切接觸的家屬及同事是否有中高風(fēng)險地區(qū)、港臺及國外境外旅居史

是 口

否 口

是否接觸新冠肺炎疫苗

是 口

否 口

是否與報告陽性病例有活動軌跡交集

是 口

否 口

本人2021年11月18日以來健康狀況：發(fā)熱 口  乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹瀉 口

其它需要說明的情況：

本人對上述提供的健康相關(guān)信息的真實性負責(zé)。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。

承諾人：                                       日期：   年   月   日                    

進入考場

前檢測登記

考前14天內(nèi)有中高風(fēng)險地區(qū)所在市、自治州的其余低風(fēng)險地區(qū)旅居史的返筑考生，持48小時內(nèi)核酸檢測陰性證明抵筑，抵筑后再進行一次核酸檢測，兩次檢測需間隔24小時。兩次檢測需均為陰性。

是 口

其余低風(fēng)險地區(qū)返筑（含考前14天內(nèi)未離筑）考生，持48小時內(nèi)核酸檢測陰性證明。

是 口

是否全程接種新冠肺炎疫苗

是 口

未接種疫苗但有接種禁忌的考生，需提供醫(yī)院開具的疫苗接種禁忌證明

是 口

“貴州健康碼”掃碼是否為綠碼

是 口

“通信大數(shù)據(jù)行程卡”掃碼是否為綠碼

是 口

體溫測量是否正常

是 口

考點登記工作人員簽字：                      日期：   年   月   日