中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師精華考點(diǎn)：腦梗死的診斷、治療”的內(nèi)容是精華考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

診斷：

1.腦血栓形成

①中年以上，有動脈硬化、高血壓、糖尿病等病史，常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

②靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，并持續(xù)24小時以上。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。

③意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。

④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。

2.腦栓塞

①有冠心病心肌梗死、心臟瓣膜病、心房顫動等病史。

②體力活動中驟然起病，迅速岀現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，癥狀在數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘達(dá)到高峰，并持續(xù)24小時以上。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。

③意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。

④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。

鑒別診斷：

1.顱內(nèi)占位病變

病程長，有進(jìn)行性顱內(nèi)高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。

2.中樞性面癱與周圍性面癱

腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現(xiàn)病灶對側(cè)眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常/常伴舌癱和偏癱；周圍性面癱表現(xiàn)為同側(cè)表情肌癱瘓，額紋減少或消失，眼瞼閉合不全，無偏癱。

3.與其他急性腦血管病鑒別見腦出血節(jié)。

治療

急性期治療

1.一般治療

2.溶栓治療：重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）

3.降纖治療：腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。常用巴曲酶

4.抗凝治療：常用低分子肝素每天1——2次皮下注射

5.抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等

6.神經(jīng)保護(hù)劑：可減少細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果，改善腦代謝。常用胞磷膽堿、尼莫地平等。

恢復(fù)期治療：康復(fù)治療、控制卒中危險因素、抗血小板聚集治療等。

預(yù)防

一級預(yù)防

為針對首次腦血管病發(fā)病的預(yù)防。對有卒中風(fēng)險但尚無卒中病史的人群

①積極控制血壓使血壓達(dá)標(biāo)。一般人不超過140/90ｍｍHg，低于60歲、合并糖尿病或腎功能不全者不超過130/80ｍｍHg

②戒煙

③糾正血脂異常：LDL——C控制在2.59mmol/L以下，合并糖尿病、高血壓應(yīng)控制在2.07mmol/L以下

④控制糖尿病

⑤心房顫動：抗凝治療，使INR維持在理想范圍

二級預(yù)防

再次卒中的預(yù)防

①控制可調(diào)控的易患因素：將LDL——C控制在1.81ｍｍol/L以下，有癥狀的頸動脈狹窄超過50%者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，規(guī)范治療短暫性腦缺血發(fā)作等

②抗血小板聚集：非心源性栓塞患者使用阿司匹林或氯吡格雷治療

③抗凝治療

三級預(yù)防

卒中急性期患者

①通過高危人群的健康教育，使患者掌握就診時機(jī)的把握

②盡早對可疑患者做出診斷，制定并實(shí)施個體化的最佳治療方案

③及時處理各種并發(fā)癥

④重視腦保護(hù)措施及早期康復(fù)的應(yīng)用

腦梗死

1.病因：動脈血栓性腦梗死——動脈粥樣硬化（緩）

腦栓塞——心源性腦栓塞（急）

2.診斷：

（1）癥狀：取決于位點(diǎn)

頸內(nèi)動脈--—過性黑蒙

大腦中動脈--三偏征

椎基底動脈--共濟(jì)失調(diào)

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：首選CT（低密度影，24——48小時顯影）

3.治療：

溶栓——重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶

日常二級預(yù)防：

抗血小板——阿司匹林腸溶片

栓塞——抗凝

腦梗死的病因中，最重要的是

A.動脈硬化

B.高血壓

C.動脈壁炎癥

D.真性紅細(xì)胞增多癥

E.血高凝狀態(tài)

『正確答案』A

『答案解析』腦梗死的病因中，最重要的是動脈硬化。

男，65歲，有高血壓、糖尿病多年。一天前發(fā)現(xiàn)左側(cè)上、下肢活動受限，吐字不清，神志清楚。無明顯頭痛、嘔吐，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)上、下肢肌力3級，左半身痛覺減退，頭顱CT未見異常，臨床上考慮可能性最大的疾病是

A.腦出血

B.腦栓塞

C.短暫性腦缺血發(fā)作

D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

E.腦血栓形成

『正確答案』E

『答案解析』腦血栓形成

①中年以上，有動脈硬化、高血壓、糖尿病等病史，常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

②靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，并持續(xù)24小時以上。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。

③意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。

④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。

女，39歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，突然出現(xiàn)偏癱，失語。檢查：神志清楚，腦脊液正常，心電圖提示心房纖顫，最可能的診斷是

A.腦出血

B.腦栓塞

C.腦血栓形成

D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

E.短暫性腦缺血發(fā)作

『正確答案』B

『答案解析』腦栓塞

①有冠心病心肌梗死、心臟瓣膜病、心房顫動等病史。

②體力活動中驟然起病，迅速岀現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，癥狀在數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘達(dá)到高峰，并持續(xù)24小時以上。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋。

③意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。

④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。

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