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尿路感染

尿路感染（UTI），是指各種病原微生物引起的尿路感染性疾病

細(xì)菌感染最為多見

育齡婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者多發(fā)

女性>男性

病因與發(fā)病機(jī)制

1.病因：最常見致病菌大腸埃希菌

2.感染途徑

①上行感染——最主要的途徑

②血性感染

③直接感染

④淋巴道感染：極少見

3.易感因素——尿路梗阻：排尿的沖刷作用是尿道重要的防御功能

臨床表現(xiàn)

1膀胱炎

主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，尿液常混濁，并有異味，約30%患者出現(xiàn)血尿

一般無明顯的全身感染癥狀，血白細(xì)胞計數(shù)多不增高。致病菌多為大腸埃希菌，占75%以上

2急性腎盂腎炎：常發(fā)生于育齡婦女

①泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征、腰痛和（或）下腹部痛（鈍痛、酸痛）、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩擊痛

②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞↑、血沉↑

3慢性腎盂腎炎

半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱，間歇性尿頻、排尿不適，腰部酸痛等，晚期腎小管功能受損表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿

4無癥狀細(xì)菌尿

無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)檢查可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

實驗室檢查及其他檢查

1.血液一般檢查：急性腎盂腎炎時，血白細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞↑

2.尿液檢查：外觀多混濁，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個/高倍視野，診斷意義較大。部分患可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為±——＋

白細(xì)胞管型→腎盂腎炎

黃悅獨(dú)家記憶：伍佰五菌

3.尿細(xì)菌學(xué)檢查：取清潔中段尿進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗

①細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/mL——確診

②菌落計數(shù)為104——105/mL——可疑

③＜104/mL——污染

4.亞硝酸還原試驗：尿路感染時陽性率約80%，無假陽性，尿路感染的篩查試驗

黃悅獨(dú)家記憶：伍佰五菌

5.影像學(xué)檢查：

尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查。主要目的：及時發(fā)現(xiàn)易感因素，如結(jié)石、梗阻、返流、畸形

慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小、腎盂形態(tài)異常等改變

影像學(xué)檢查：X線靜脈腎盂造影檢查

6.其他：

慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)血尿素氮及血肌酐升高

尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎

尿β2—微球蛋白升高，提示近端腎小管受損，支持上尿路感染

診斷與鑒別診斷

診斷

1.確立診斷　典型的尿路感染應(yīng)有尿路刺激癥、感染的全身癥狀及輸尿管壓痛、腎區(qū)叩擊痛等體征，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，即可確診。無論有無典型臨床表現(xiàn)，凡有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，先后兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿者，即可診斷。

2.區(qū)分上下尿路感染　尿路感染的診斷成立后，應(yīng)判定是上尿路感染還是下尿路感染。

上尿路感染的判斷依據(jù)：有全身（發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至毒血癥狀）、局部（明顯腰痛、輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛）癥狀和體征，伴有以下表現(xiàn)即可診斷：

①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性

②尿沉渣鏡檢見白細(xì)胞管型，除外間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎

③尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），β2-MG升高

④尿滲透壓降低

鑒別診斷

1.全身性感染疾病：注意尿路感染的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。

2.腎結(jié)核：膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征象。腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。

3.尿道綜合征：多見于中年婦女，僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細(xì)菌尿，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，口服地西泮有一定療效。

4.慢性腎小球腎炎　慢性腎孟腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損突出，并常有蛋白尿、血尿和水腫等基本表現(xiàn)。慢性腎孟腎炎常有尿路刺激癥，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對稱性縮小。

病情評估

確診尿路感染后，應(yīng)進(jìn)一步明確定位診斷。根據(jù)感染發(fā)生部位將尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指腎盂腎炎，下尿路感染主要指膀胱炎。

治療

1.一般治療：休息，多飲水，勤排尿，堿化尿液（碳酸氫鈉）

2.抗菌治療

①急性膀胱炎：目前推薦短療程（3天）療法：喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類或磺胺類等抗生素中的1種，可單用1種抗生素治療。

②急性腎盂腎炎：喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類，必要時聯(lián)合用藥?？偗煶桃话銥?——14天。

③慢性腎盂腎炎：關(guān)鍵是去除易感因素；急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。

3.再發(fā)性尿路感染的治療

①重新感染

6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌株與上次不同——治療方法與首次發(fā)作相同。

②復(fù)發(fā)

6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與前一次感染相同——按照藥敏試驗結(jié)果選擇殺菌性抗菌藥物治療

療效評定

1.治愈 癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后于第2、6周復(fù)查尿菌仍陰性。

2.治療失敗 治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但第2周或第6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一種菌株。

預(yù)防

個人預(yù)防措施　堅持多飲水、勤排尿，是最有效的預(yù)防方法；注意個人衛(wèi)生；與性生活有關(guān)的尿路感染，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌藥物；確定有膀胱-輸尿管反流者，養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。

醫(yī)源性預(yù)防措施　盡量避免尿路器械的使用，必須應(yīng)用時，嚴(yán)格無菌操作；如必須留置導(dǎo)尿管，前3天給予抗菌藥物可延遲尿路感染的發(fā)生，并注意加強(qiáng)護(hù)理。

尿路感染

1.病因、發(fā)病機(jī)制：大腸桿菌（上行感染）、尿路梗阻

2.臨床表現(xiàn)：

膀胱刺激征（頻急痛，上尿路+腰痛、腎區(qū)叩擊痛）

3.實驗室檢查：

尿常規(guī)——白細(xì)胞>5個/高倍視野、菌落計數(shù)≥105/mL （上尿路+白細(xì)胞管型）

4.治療：抗感染（喹諾酮類）

女性25歲，發(fā)燒伴血尿、尿頻、尿急及腰痛三天，雙眼瞼稍浮腫，查體：心肺未見異常，腹軟肝脾未及，兩腎區(qū)叩痛陽性，尿常規(guī)：比重：1.016，蛋白+，RBC：++，WBC：+++，顆粒管型及細(xì)胞管型：+，為明確診斷，下列哪一檢查為首選

A.查血白細(xì)胞總數(shù)及分類

B.泌尿系B超檢查

C.腹部平片

D.泌尿系X線計算機(jī)掃描

E.中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)

『正確答案』E

『答案解析』尿路感染確立診斷：典型的尿路感染應(yīng)有尿路刺激癥、感染的全身癥狀及輸尿管壓痛、腎區(qū)叩擊痛等體征，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，即可確診。

患者，女，28歲，已婚。尿痛、尿頻、尿急1天。查體：腎區(qū)無叩擊痛，尿沉渣涂片白細(xì)胞（+++），膿細(xì)胞（++），紅細(xì)胞少許，尿培養(yǎng)為大腸桿菌。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.急性腎炎

B.急性膀胱炎

C.急性腎盂腎炎

D.腎結(jié)核

E.腎結(jié)石

『正確答案』B

『答案解析』急性膀胱無腎區(qū)叩擊痛。

下列不屬于尿路感染途徑的是

A.上行感染

B.血行感染

C.間接感染

D.直接感染

E.淋巴感染

『正確答案』C

『答案解析』尿路感染途徑：①上行感染——最主要的途徑②血性感染③直接感染④淋巴道感染。

最常見的腎盂腎炎病原菌是

A.葡萄球菌

B.糞腸球菌

C.大腸桿菌

D.變形桿菌

E.白色念珠菌

『正確答案』C

『答案解析』最常見的腎盂腎炎病原菌：大腸桿菌。

鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是

A.尿頻、尿急、尿痛

B.高熱、腰痛

C.尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性

D.尿中白細(xì)胞管型

E.血尿

『正確答案』D

『答案解析』鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是尿中白細(xì)胞管型。

下列哪項最符合急性腎盂腎炎的診斷

A.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣白細(xì)胞增多

B.高血壓、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣檢查白細(xì)胞成堆

C.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿

D.高熱、尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)叩痛及尿中白細(xì)胞增多

E.發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿

『正確答案』D

『答案解析』急性腎盂腎炎起病急，多有膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、全身癥狀（發(fā)熱寒戰(zhàn)）、腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿。

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