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11月30日 19:00-21:00
詳情11月10日 19:00-20:00
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急性心肌梗死
急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上,管腔內血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血、血管持久地痙攣,使冠脈血供急劇而持久地減少或中斷,相應的心肌嚴重而持久地急性缺血,引起部分心肌的壞死。
臨床表現(xiàn)
1.疼痛:最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,疼痛部位和性質與心絞痛相似,多無誘因,程度較重,持續(xù)時間較長,休息和含用硝酸甘油片多不能緩解(嗎啡可以緩解),患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。
3.低血壓和休克:收縮壓低于80mmHg
4.心力衰竭:急性左心衰竭
5.胃腸道癥狀:惡心嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣,部分患者出現(xiàn)呃逆
6.其他:發(fā)熱、心悸
體征
1.心臟體征:
心臟濁音界可輕至中度增大
心率增快或減慢
心尖區(qū)第一心音減弱
可出現(xiàn)舒張期奔馬律
心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音
血壓:早期可增高,隨后均降低
實驗室檢查及其他檢查
1.心電圖
(1)特征性改變:
①缺血型T波——T波倒置
②損傷型S-T段——弓背向上抬高
③壞死型Q波——病理性Q波
(2)動態(tài)性改變
①起病數小時內,異常高大兩支不對稱的T波
②數小時后,ST段明顯抬高,弓背向上與直立的T波連接,形成單相曲線。數小時至2天內出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低
③ST段抬高持續(xù)數日至2周,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)槠教够虻怪?/p>
④數周至數月后,T波呈V形倒置,兩支對稱,為慢性期改變
(3)心肌梗死的定位診斷
V1——V3——前間壁心梗
V3——V5——局限前壁心梗
V1——V6——廣泛前壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF——下壁心梗
Ⅰ、aVL、“高”V4——V6
V3R——V7R——右室
2.超聲心動圖檢查
3.放射性核素檢查
4.實驗室檢查
①血液一般檢查:血白細胞可增至(10——20)×109/L,中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞減少或消失;紅細胞沉降率增快
②血心肌壞死標記物:
肌紅蛋白:出現(xiàn)最早,特異性差
肌鈣蛋白I或T:最敏感,特異性強(標志性),持續(xù)時間長
肌酸激酶同工酶(CK——MB):早期診斷,反映梗死面積,判斷溶栓效果
診斷與鑒別診斷
診斷:
根據有冠心病危險因素的相關病史
典型的臨床表現(xiàn)
典型的ECG改變
血清肌鈣蛋白和心肌酶
鑒別診斷
1.心絞痛
2.急性心包炎:疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn),咳嗽、深呼吸及身體前傾常使疼痛加劇,早期即有心包摩擦音;心電圖除aVR外,其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置,無異常Q波出現(xiàn);血清酶無明顯升高。
3.急性肺動脈栓塞:突發(fā)劇烈胸痛、氣急、咳嗽、咯血或休克。有右心負荷急劇增加的表現(xiàn),如發(fā)紺、右心室急劇增大、肺動脈瓣第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝腫大等。典型心電圖為出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ、征。肺動脈造影可確診。
4.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。
5.主動脈夾層:胸痛迅速達高峰,呈撕裂樣,常放射至背、腹、腰或下肢,兩上肢血壓和脈搏有明顯差別。超聲心動圖及MRI可確診。
病情評估
1.AMI是冠心病嚴重的臨床類型,也是主要的死亡原因,因此,確診的AMI患者均屬于臨床危重癥,需要收入冠心病監(jiān)護治療病房進行規(guī)范的救治。
2.發(fā)病后無明顯心力衰竭、休克及嚴重心律失常并發(fā)癥的患者,一般預后良好;急性期尤其是發(fā)病1周內出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等嚴重心律失常,或合并心源性休克、急性左心衰的患者,預后不良。
3.部分患者,尤其是廣泛前壁心肌梗死的患者,出現(xiàn)二尖瓣乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心臟破裂等嚴重并發(fā)癥者,多需外科手術救治,死亡率極高。
治療與預防
1.監(jiān)護和一般治療
2.解除疼痛:
①哌替啶肌注、嗎啡皮下注射
(嗎啡:急性左心衰、急性心肌梗死)
②硝酸甘油、硝酸異山梨酯
3.再灌注治療:入院30分鐘/起病3——6小時,最遲在12小時內。
①介入: PCI (經皮冠狀動脈介入治療)
②溶栓療法:
無禁忌證應立即(接診患者后30分鐘內)行溶栓治療。溶栓藥物的應用:尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt——PA)。
梗死發(fā)生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。
4.消除心律失常
(1)心梗+心室顫動→非同步直流電復律
(2)心梗+室早/室速→利多卡因
心梗+室性心律失常反復→胺碘酮
(3)心梗+竇緩→阿托品
(4)心梗+房室傳導阻滯(二度或三度+血流動力學障礙)→人工心臟起搏器
(5)心梗+室上速→維拉帕米、同步直流電復律
5.控制休克
(1)補充血容量
(2)升壓藥:多巴胺酚丁胺、去甲腎上腺素
(3)血管擴張劑:硝普鈉、硝酸甘油
6.治療心力衰竭
急性左心衰竭:嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主,血管擴張劑減輕左心室的負荷,短效ACEI從小劑量開始等
梗死發(fā)生后24小時內盡量避免洋地黃
右心室梗死慎用利尿劑
7.恢復期的處理:恢復2——4個月,應避免過重體力勞動或精神過度緊張
8.并發(fā)癥的處理
9.非ST段抬高性心肌梗死的處理:不宜溶栓
低危險組:阿司匹林腸溶片、低分子量肝素——為主
中危險組和高危險組:首選介入
預防
1.一級預防:干預生活方式,預防動脈粥樣硬化及冠心病
2.二級預防:預防再次梗死和其他心血管事件發(fā)生
①抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片或氯吡格雷)
抗心絞痛治療(硝酸酯類)
②β受體阻滯劑
③控制血脂水平、戒煙
④控制飲食、治療糖尿病
⑤普及冠心病的知識
急性心肌梗死
1.有冠心病病史
2.胸骨中上段,向左肩、左臂內側放射,瀕死感
3.持續(xù)時間多在30分鐘以上
4.休息和含服硝酸甘油不能緩解
6.心電圖特征:病理性Q波——心肌壞死
ST段弓背向上抬高——心肌損傷
T波倒置——心肌缺血
7.心肌壞死標記物——確診
肌紅蛋白——最早
肌鈣蛋白——最特異
CK—MB——反應梗死范圍,判斷溶栓效果
8.定位診斷:V1—V6:廣泛前壁
V1—V3:前間壁心梗
V3—V5:局限前壁
Ⅱ Ⅲ AVF:下壁心梗
9.并發(fā)癥:
(1)心室顫動→非同步直流電復律
(2)室性→利多卡因、胺碘酮
(3)竇緩→阿托品
(4)房室傳導阻滯→人工心臟起搏器
(5)室上速→維拉帕米、同步直流電復律
10.治療:
止疼——嗎啡
再灌注(溶栓)——PCI、尿激酶、鏈激酶、rt-PA
溶栓時間:發(fā)病12h內或入院30分鐘
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