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【原文】三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

【解析】本條論述白虎湯證重證的證治及治禁。

【考點】

1.白虎湯在《傷寒論》中的治療病證及其原因：白虎湯在《傷寒論》中主要用于治療陽明熱證和厥陰熱厥。其方證的基本病機都是陽明燥熱熾盛，邪熱充斥表里，故都可用白虎湯辛寒清熱。

2.陽明熱證的治療禁忌及誤用所致變證：

①禁發(fā)汗：表邪已經(jīng)化熱入里，故忌辛溫發(fā)汗。如果誤用則津液被劫，里熱愈熾，可導致煩躁，心憒憒和譫語等變證。②禁溫針：三陽病都禁用溫針，尤其是陽明熱證。如用溫針，是以火助熱，津血耗傷，會導致火逆變證。③禁攻下：陽明經(jīng)證，腸腑尚未結實，不可攻之過早，如果經(jīng)腑同病，亦不當單純攻下，誤攻損傷胃氣，使邪熱內陷胸膈可導致虛煩證。④禁利小便：陽明病汗出多而渴，熱盛傷津，胃中干燥，因此禁用淡滲利小便之法，否則津液勢必更加耗竭，有亡脫的危險。

3.白虎湯證的辨治要點

癥：高熱，大汗，大渴引飲，飲則喜冷，心煩，張目不眠，甚則神昏譫語，手足反現(xiàn)厥冷，面紅，唇、舌都紅，苔厚或黃或白；脈洪大，或滑數(shù)有力。

理：陽明熱盛，充斥內外。

法：辛寒清熱。

方：白虎湯。

藥：白虎湯由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味藥組成。方中生石膏辛寒清熱，知母配石膏，清熱潤燥，粳米養(yǎng)胃陰，補胃氣，炙甘草防寒涼傷中，調和諸藥。全方共奏辛寒清熱之功。

【原文】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

【解析】本條論述陽明病可攻與不可攻及大、小承氣湯的證治與用法。

【考點】

1.三承氣湯證的鑒別：三承氣湯證均屬陽明腑實證。不同：①調胃承氣湯可用于太陽變證和陽明腑實證，其病機特點是燥熱初結于胃腸，痞滿不甚。此時邪熱尚能由里透表，故可見蒸蒸發(fā)熱，汗出，口渴，心煩，甚則譫語，腹脹滿，不大便，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實。②小承氣湯用于治療陽明腑實證和厥陰熱利，其病機特點是痞滿較甚，而燥熱實邪結聚較輕，癥狀以腹脹為主，大便硬結不通，小便次數(shù)增加，舌紅，苔黃厚而干，脈滑數(shù)或數(shù)等。

③大承氣湯用于陽明腑實證和少陰水竭土燥證，其病機特點是陽明燥熱實邪嚴重內阻，痞滿亦甚，腑氣不通，癥狀表現(xiàn)有潮熱，譫語，手足濈然汗出，心煩不解，甚或譫妄，喘不得臥，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥結或熱結旁流，腹脹滿痛或繞臍痛，舌紅，苔老黃焦燥起刺，脈沉實有力。

2.承氣證、脾約證、潤導法證的鑒別：承氣湯證乃邪熱與腸道宿滯互結，腑氣不通所致，臨床證候主要有：大便秘結，腹?jié)M硬痛，或熱結旁流，或潮熱譫語等，治療用苦寒瀉下，攻下腑實之方，選用承氣湯類方治療；脾約證乃陽明有熱，胃熱約束脾的轉輸功能，導致津傷便秘，臨床特征為大便秘結，然“不更衣十日，無所苦也”，治療采用滋燥潤腸、緩通大便法，方選麻子仁丸治療；潤導法證乃津枯腸燥，大便失潤，傳導失權所致，臨床辨證要點為病人欲解不得，硬屎迫近肛門，便意頻頻，治療采取潤燥清熱，利竅滑便法，可選蜜煎導方或大豬膽汁方。

3.大承氣湯的辨治要點

癥：腹?jié)M硬痛或繞臍疼痛，不大便，潮熱，不惡寒，反惡熱；面目俱赤，煩躁譫語；手足濈然汗出；苔黃燥或焦裂起刺，脈沉滑實有力。

理：燥熱與有形糟粕相結，津傷熱伏，腑氣不通。

法：峻下熱實，蕩滌燥結。

方：大承氣湯。藥：大承氣湯由枳實、厚樸、大黃、芒硝四味藥組成。本方枳實行氣消痞，厚樸寬中除滿，芒硝軟堅潤燥，大黃瀉熱蕩實，全方重在峻下熱結。

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