中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)之心衰?。?

心衰病又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。

心力衰竭是由于心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭是心臟在發(fā)生病變的情況下，失去代償能力的一個嚴(yán)重階段。任何心肌病包括所有其他心臟病都可劃分為三個時期：1、心臟病無癥狀期：病人沒有任何臨床癥狀；2、心臟病心功能不全期：也稱之為心功能低下期，按心功能Ⅳ級分類法，相當(dāng)于心功能Ⅱ級，出現(xiàn)一定的癥狀，但能代償；3、心力衰竭：心臟失去代償機(jī)能。因此，不應(yīng)將心力衰竭稱為“心功能不全”，免得造成誤解。

病因

由于心臟功能發(fā)生障礙，機(jī)能出現(xiàn)衰退，不能將靜脈回心血量充分排出心臟。

大多數(shù)患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發(fā)展和惡化；舒張性（或射血分?jǐn)?shù)正常）心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。

分類

一、根據(jù)心臟循環(huán)障礙癥候群

根據(jù)心臟循環(huán)障礙癥候群的不同時期和不同程度，可將心力衰竭分為以下兩種：

1、顯性心力衰竭 由于心臟功能發(fā)生障礙，機(jī)能出現(xiàn)衰退，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，從而發(fā)生靜脈系統(tǒng)明顯的淤血征象，我們把這些征象稱為顯性心力衰竭。如果沒有靜脈系統(tǒng)的淤血征象，心力衰竭的診斷難以成立。此種顯性心力衰竭也稱為充血性心力衰竭。

2、隱性心力衰竭 實際上是顯性心力衰竭的前期。在靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)淤血征象之前，心腔內(nèi)的壓力已經(jīng)在升高，右心室的舒張末壓若大于10毫米汞柱，就是右心衰竭；左心室的舒張末壓若大于20毫米汞柱，就是左心衰竭。心腔壓力的升高比靜脈淤血征象早幾小時到十幾個小時。沒有靜脈淤血征象但有心腔壓力升高的這個階段被稱為隱性心力衰竭。

二、根據(jù)疾病發(fā)作急緩

按疾病發(fā)作急緩可將心力衰竭分為以下兩種：

1、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。

2、急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。

臨床表現(xiàn)

一、慢性心力衰竭

1、運動耐力下降引起的癥狀 大多數(shù)心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。

2、體液潴留引起的癥狀 患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。

3、無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀 患者可能在檢查其他疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⑿穆墒С?、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病）時，發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心功能不全表現(xiàn)。

二、急性心力衰竭

1、病史和表現(xiàn) 大多數(shù)患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等常為年輕人的主要病因。

2、誘發(fā)因素 常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動、大手術(shù)后、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發(fā)作、肺栓塞、高心排血量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

3、早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕羅音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

4、急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。

5、心原性休克

低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg.

組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；心動過速>110次/分；尿量明顯減少（<20ml/小時），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

血流動力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。

代謝性酸中毒和低氧血癥

近年來，中醫(yī)絡(luò)病理論在治療心腦血管疾病方面取得了巨大的成就，通絡(luò)中藥對心衰的治療具有四大優(yōu)勢，可以標(biāo)本兼顧，能有效緩解心衰癥狀，改善心衰患者的長期預(yù)后，為患者解除痛苦。

中醫(yī)對心衰的認(rèn)識

心力衰竭從表面上看，是心肌受損以后，心臟的收縮和舒張功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致心排血量減少，患者出現(xiàn)水腫和瘀血，其實，心衰的根本在于人體的神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和心室重構(gòu)。近幾年隨著對心衰的不斷深入研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才認(rèn)識到心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活則會加快心衰的進(jìn)程，而中醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識到了這一點。

中醫(yī)絡(luò)病理論認(rèn)為，心衰的發(fā)生主要是由于氣陽虛乏，運血無力造成的。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理心氣虛乏，心臟就會舒縮無力，從而不能很好地推動脈絡(luò)中的血液暢通運行，津液不是滲出脈絡(luò)之外，成為水腫，就是停留在脈絡(luò)之內(nèi)，成為瘀血，日久就會絡(luò)息成積，瘀血、水腫等病理產(chǎn)物膠結(jié)在一起致使心臟變形，進(jìn)一步影響陽氣、血液運行，造成心衰的發(fā)生。所以，應(yīng)用絡(luò)病理論治療心衰，采用益氣溫陽藥為治絡(luò)強心之本，輔以活血通絡(luò)、利水消腫藥以治標(biāo)，代表性藥物如芪藶強心膠囊，該藥治療慢性心衰具有四大方面優(yōu)勢。

中醫(yī)辨證施治

1、心肺氣虛證

證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。

治法：補益心肺。

方藥：益心湯。黨參30克，白術(shù)12克，茯苓15克，黃芪30克，靈芝12克，丹參20克，百合12克，白果12克，桔梗12克，瓜蔞12克，前胡12克，紫苑12克，蘇子12克，陳皮12克，當(dāng)歸15克，甘草6克，水煎服。

2、氣陰虧虛證

證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈湯。人參10克，麥冬12克，五味子15克，沙參12克，扁豆12克，茯苓15克，澤瀉12克，澤蘭12克，熟地15克，黃精12克，玉竹12克，桔梗12克，遠(yuǎn)志12克，炙甘草10克，水煎服。

3、心腎陽虛證

證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：溫補心腎。

方藥：補陽湯。附子10克，肉桂10克，吳茱萸10克，干姜12克，姜黃12克，人參10克，白術(shù)12克，茯苓15克，澤瀉12克，澤蘭12克，豬苓12克，防己12克，蘇子12克，五味子12克，車前子12克，甘草6克，水煎服。

4、氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，面色灰青；唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：益氣活血。

方藥：益氣活血湯。黨參30克，白術(shù)15克，茯苓15克，黃芪30克，靈芝12克，姜黃12克，蓮子12克，丹參30克，澤蘭12克，甘松12克，桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸15克，川芎12克，柏子心12克，甘草6克，水煎服。

5、陽虛水泛證

證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

治法：溫陽利水。

方藥：溫陽湯。附子12克，肉桂12克，人參12克，白術(shù)15克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉12克，冬瓜皮15克，蘇子15克，半夏12克，白芥子10克，茅根30克，車前子12克，大腹皮12克，甘草6克，水煎服。

6、痰飲阻肺證

證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：瀉肺化痰。

方藥：瀉肺湯。葶藶子12克，蘇子12克，桑皮12克，冬瓜皮15克，地骨皮12克，桔梗15克，白芥子10克，車前子12克，瓜蔞20克，黃芩12克，魚腥草20克，虎杖12克，姜皮10克，細(xì)辛3克，半夏12克，浙貝母15克，炙麻黃10克，甘草6克，水煎服。