細(xì)目一：概述

一、肺脹的概念及源流

1.肺脹的概念

肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。

2.肺脹的源流

早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于肺脹的記載，《靈樞·脹論》篇說：“肺脹者，虛滿而喘咳。”

漢《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》指出本病的主癥為：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，書中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。

《丹溪心法》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，提示肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣有關(guān)。

清·張璐《張氏醫(yī)通》認(rèn)為肺脹以“實(shí)證居多”，清·李用粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為對(duì)肺脹的辨證施治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宣降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。”

二、肺脹與西醫(yī)病名的關(guān)系

根據(jù)肺脹的臨床證候特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)中肺氣腫、肺源性心臟病相類似，肺性腦病則常見于肺脹的危重變證，可參考本篇內(nèi)容進(jìn)行辨治。

細(xì)目二：病因病機(jī)

一、肺脹的常見病因

內(nèi)因：久病肺虛。內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等遷延失治，痰濁潴留，壅阻肺氣，日久導(dǎo)致肺虛。

外因：感受外邪。肺虛久病，衛(wèi)外不固，六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作。

二、肺脹的主要病機(jī)特點(diǎn)、本虛與標(biāo)實(shí)的內(nèi)涵及轉(zhuǎn)化

病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。一般早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯(cuò)雜為患。

病程中由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重。若復(fù)感風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。如痰濁壅盛，或痰熱內(nèi)擾，閉阻氣道，蒙蔽神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內(nèi)郁，熱動(dòng)肝風(fēng)，可見肉 、震顫，甚則抽搐；或因動(dòng)血而致出血。

病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，且多以標(biāo)實(shí)為急。感邪則偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺、腎、心為主，氣虛及陽，或陰陽兩虛，純屬陰虛者罕見。正虛與邪實(shí)每多互為因果，故虛實(shí)諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續(xù)不已。

三、肺脹的發(fā)生與咳嗽、喘證的關(guān)系

內(nèi)傷久咳、喘證等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁潴留，壅阻肺氣，氣之出納失常，日久導(dǎo)致肺虛，成為肺脹發(fā)病的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)\教育網(wǎng)搜集整理。

細(xì)目三：診斷和類證鑒別

一、肺脹的診斷要點(diǎn)。

1.有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作。

2.常因外感而誘發(fā)。其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。

3.典型者臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動(dòng)則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。病情輕重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒熱表證。

4.病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。日久可見心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、癥積、神昏、譫語、痙厥、出血等癥。

二、肺脹與喘證、哮病的相互關(guān)系及鑒別

肺脹與哮病、喘證均以咳而上氣、喘滿為主證，有其類似之處。區(qū)別言之，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成；哮是反復(fù)發(fā)作性的一個(gè)獨(dú)立病種；喘是多種急、慢性疾病的一個(gè)癥狀。

從三者的相互關(guān)系來看，肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病經(jīng)久不愈又可發(fā)展成為肺脹。此外，肺脹因外感誘發(fā)，病情加劇時(shí)，還可表現(xiàn)為痰飲病中的“支飲”證。

細(xì)目四：辨證論治

一、肺脹的辨證要點(diǎn)

辨證總屬標(biāo)實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，辨證應(yīng)分清其標(biāo)本虛實(shí)的主次。一般感邪時(shí)偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。偏實(shí)者須分清痰濁、水飲、血瘀的偏盛，偏虛者當(dāng)區(qū)別氣（陽）虛、陰虛的性質(zhì)，肺、心、腎、脾病變的主次。

二、肺脹的治療原則

治療應(yīng)抓住治標(biāo)、治本兩個(gè)方面，祛邪與扶正共施，依其標(biāo)本緩急，有所側(cè)重。標(biāo)實(shí)者，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺（辛溫或辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），甚或開竅、熄風(fēng)、止血等法。本虛者，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兩顧。正氣欲脫時(shí)則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽。

【須牢記的架構(gòu)圖】

三、肺腎氣虛、陽虛水泛、痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰蒙神竅等證候的主癥、治法和方藥

1.痰濁壅肺證

主癥：胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

治法：化痰降氣，健脾益肺。

代表方：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草。

2.痰熱郁肺證

主癥：咳逆喘息氣粗，胸滿，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯。或伴身熱，微惡寒，有汗不多，口渴欲飲，溲赤，便干，舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減醫(yī)學(xué)\教育網(wǎng)搜集整理。

常用藥：麻黃、黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、蘇子。

3.痰蒙神竅證

主癥：神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，撮空理線，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體 動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰、開竅、熄風(fēng)。

代表方：滌痰湯加減。另可配服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。

常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽星、竹茹、枳實(shí)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金。

4.陽虛水泛證

主癥：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

代表方：真武湯合五苓散加減。

常用藥：附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜、赤芍。

5.肺腎氣虛證

主癥：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)無力，或有結(jié)代。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

代表方：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減。

常用藥：黨參（人參）、黃芪、炙甘草、冬蟲夏草、熟地、胡桃肉、坎臍、五味子、靈磁石、沉香、紫菀、款冬、蘇子、法半夏、橘紅。

四、常見證候治療加減變化

痰濁壅肺證，若屬外感風(fēng)寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，喘咳痰多，呈黏白泡沫狀，見表寒里飲證者，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜散寒化飲；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱；若痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌苔濁膩者，可用滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等。

痰熱郁肺證，痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰質(zhì)黏稠不易咯吐者加魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮、海蛤粉、大貝母、風(fēng)化硝清熱解毒，化痰利肺；痰鳴喘息，不得平臥加射干、葶藶子瀉肺平喘；痰熱傷津，口干舌燥，加天花粉、知母、蘆根以生津潤燥；痰熱壅肺，腑氣不通，胸滿喘逆，大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺平喘；陰傷而痰量已少者，酌減苦寒之味，加沙參、麥冬等養(yǎng)陰。

痰蒙神竅證，若痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，苔黃舌紅者，加葶藶子、天竺黃、竹瀝；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐加鉤藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明顯，唇甲紫紺加丹參、紅花、桃仁活血通脈；皮膚黏膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

陽虛水泛證，若水腫勢(shì)劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶藶子、萬年青根行氣逐水；血瘀甚，紫紺明顯，加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。待水飲消除后，可參肺腎氣虛證論治。

肺腎氣虛證，肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡加肉桂、干姜、鐘乳石溫肺散寒；兼有陰傷，低熱，舌紅苔少加麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱；氣虛瘀阻，頸脈動(dòng)甚，面唇紫紺明顯，加當(dāng)歸、丹參、蘇木活血通脈。如見喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)腎氣納，回陽固脫。病情穩(wěn)定階段，可常服皺肺丸。

細(xì)目五：轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

1.肺脹的預(yù)后

一般來說，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時(shí)控制，極易發(fā)生變端。

2.肺脹的轉(zhuǎn)歸

如氣不攝血，則見咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心竅，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則譫妄昏迷，震顫，抽搐；如見喘脫，神昧，汗出，肢冷。脈微欲絕者，乃陰陽消亡危重之候。