簡(jiǎn)要病史:女性,27歲。右下腹痛伴嘔吐6小時(shí),急診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、用力排便。 | | 1分 |
(2)腹痛:性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。有無(wú)放射痛,與體位的關(guān)系。加重或緩解因素。 | | 2分 |
(3)嘔吐:次數(shù)、量、嘔吐物性狀和氣味。與腹痛的關(guān)系。 | | 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉。有無(wú)陰道出血。 | | 2分 |
(5)一般情況:發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如到醫(yī)院做腹部及婦科超聲、血常規(guī)檢查。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:如是否用過(guò)止痛藥、止吐藥治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)盆腔包塊病史,有無(wú)盆腔炎病史、有無(wú)胃腸道疾病史,有無(wú)腹部手術(shù)史,婦科腫瘤診療情況。月經(jīng)是否規(guī)律,有無(wú)停經(jīng)史。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 | | 1分 |