消化性潰瘍鑒別-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第三站：西醫(yī)答辯

    一、功能性消化不良（非潰瘍性消化不良NUD）

    功能性消化不良（functionaldyspepsia）是指有消化不良癥狀而無(wú)潰瘍或其它器質(zhì)性疾病如慢性胃炎，十二指腸炎或膽道疾病者。此癥頗常見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕婦女。有時(shí)癥狀酷似十二指腸潰瘍但X線及胃鏡檢查卻無(wú)潰瘍發(fā)現(xiàn)。可有胃肌張力減退，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適，噯氣、反酸、惡心和無(wú)食欲，服用制酸劑不能緩解，但服用胃復(fù)安或嗎丁啉后可獲改善醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)官能癥表現(xiàn)，諸如焦慮失眠、神經(jīng)緊張、情緒低落、憂郁等，也可伴有腸道易激綜合癥，表現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無(wú)痛性腹瀉，心理治療或鎮(zhèn)靜安定劑有時(shí)奏效。

    二、慢性胃、十二指腸炎

    常有慢性無(wú)規(guī)律性上腹痛，胃鏡檢查示慢性胃竇炎和十二指腸球炎但無(wú)潰瘍，是主要的診斷和鑒別手段。

    三、胃泌素瘤

    亦稱Zolinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，特點(diǎn)是高胃泌素血癥，高胃酸分泌，和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。腫瘤往往很?。ǎ?cm）生長(zhǎng)慢，半數(shù)惡性。因胃泌素過(guò)度刺激而使壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空腸上段經(jīng)常浴于高酸環(huán)境，導(dǎo)致多發(fā)性潰瘍，以位于不典型部位（球后十二指腸降段和橫段甚或空腸遠(yuǎn)段）為其特點(diǎn)。此種潰瘍非常難治，常規(guī)胃手術(shù)后多見(jiàn)復(fù)發(fā)，且易并發(fā)出血，穿孔和梗阻。約1／4－1／3病例伴腹瀉。診斷要點(diǎn)是：①基礎(chǔ)胃酸分泌過(guò)度，常＞15mmol/h，BAO／MAO60％；②X線檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。伴胃內(nèi)大量胃液和增粗的胃粘膜皺襞；③難治性潰瘍，常規(guī)胃手術(shù)不奏效，術(shù)后易復(fù)發(fā)；④伴腹瀉；⑤血清胃泌素＞500ng/L（正常＜100ng/L）。最近報(bào)道用H2－受體拮抗劑有效，但療效不鞏固，常須切除腫瘤或作全胃切除術(shù)。

    四、胃癌

    胃潰瘍與潰瘍型胃癌之區(qū)別極為重要，但有時(shí)比較困難。一些潰瘍型胃癌在早期，其形態(tài)和臨床表現(xiàn)可酷似良性潰瘍，甚至治療后可暫愈合（假愈），故有主張對(duì)所有胃潰瘍患者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，在潰瘍邊緣作多點(diǎn)活檢，明確潰瘍的性質(zhì)。胃惡性潰瘍與良性潰瘍的鑒別診斷歸納于表2－3－1.表中所指均為典型表現(xiàn)，且惡性潰瘍已非早期，其中的一些差別是相對(duì)的，最重要的鑒別方法還在于X線鋇餐和胃鏡檢查。

    五、鉤蟲(chóng)病

    鉤蟲(chóng)可引起十二指腸炎，發(fā)生出血，甚至出現(xiàn)黑糞，癥狀可酷似消化性潰瘍。胃鏡檢查在十二指腸可見(jiàn)到寄生的鉤蟲(chóng)和出血點(diǎn)。凡來(lái)自農(nóng)村而有消化不良癥候者，應(yīng)常規(guī)作糞檢尋找鉤蟲(chóng)卵，驅(qū)蟲(chóng)治療有效，可與十二指腸潰瘍鑒別。

    六、胃粘膜脫垂癥

    本癥可有上腹痛，由于脫垂間歇出現(xiàn)癥狀亦可呈間歇性。一般上腹疼痛并無(wú)潰瘍的節(jié)律性或夜間痛，制酸劑不能緩解，但可因體位（左側(cè)臥位或床腳抬高）所緩解。診斷主要依靠X線鋇餐檢查示十二指腸球部有“蕈樣”或“傘狀”缺損陰影。

    七、膽囊炎及膽石癥

    本病中年女性較多見(jiàn)，也可引起慢性、復(fù)發(fā)性上腹痛，有時(shí)誤診為消化性潰瘍。疼痛一般缺乏潰瘍的節(jié)律性，往往因進(jìn)食而發(fā)作，如有典型膽絞痛，Murphy征陽(yáng)性，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱及黃疸，膽囊造影，B超及ERCP（內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）檢查可以確診。