2020臨床執(zhí)業(yè)技能考試第二站體格檢查四“手部及其關(guān)節(jié)視診”

2020-09-03 17:38 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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題號(hào)5：脈率，呼吸頻率，心臟觸診聽診，手部及其關(guān)節(jié)視診。

解析：一、脈率

物品準(zhǔn)備：秒表或電子表

操作前準(zhǔn)備：囑患者被檢查前安靜休息30分鐘，戴帽子、口罩，洗手。

操作步驟：

1.囑被檢者取平臥位，檢查者站立在被檢者右方，說(shuō)明情況取得被檢者配合，以示指、中指、環(huán)指的指腹，置于患者右腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，并以適當(dāng)壓力觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

2.觸診時(shí)間2分鐘（用秒表計(jì)時(shí)），數(shù)出被檢者1分鐘內(nèi)橈動(dòng)脈波動(dòng)次數(shù)。同時(shí)感受脈搏的強(qiáng)度、節(jié)律以及有無(wú)異常變化等。

3.檢測(cè)一側(cè)脈搏后，需同時(shí)檢測(cè)兩次橈動(dòng)脈，并做對(duì)比檢查。

4.報(bào)告考官：患者脈率為…次/分，脈搏無(wú)減弱，節(jié)律均勻。

注意事項(xiàng)：

1.檢查前應(yīng)囑患者安靜休息30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或心情激動(dòng)等因素影響檢查結(jié)果。

2.測(cè)量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報(bào)告脈率及脈搏的強(qiáng)度、節(jié)律以及有無(wú)異常變化等。

3.正常的脈搏頻率：每分鐘60——100次。

二、呼吸頻率

物品準(zhǔn)備：秒表

操作前準(zhǔn)備：囑被檢者在檢查前安靜休息5——10分鐘。

操作步驟：

1.報(bào)告考官我抽到的是測(cè)呼吸頻率的試題。

2.讓患者休息5——10分鐘。

3.完成洗手動(dòng)作。

4.解開被檢測(cè)人上衣。

5.數(shù)被監(jiān)測(cè)人胸部呼吸運(yùn)動(dòng)1分鐘，并注意呼吸節(jié)律有無(wú)深大、淺快呼吸等。

6.向考官報(bào)告被檢測(cè)人具體呼吸次數(shù)，說(shuō)明呼吸節(jié)律正常，無(wú)深大呼吸，無(wú)淺快呼吸，并報(bào)告考試完畢。

說(shuō)明：正常人的呼吸頻率是12——20次/分，呼吸＞20次/分，為呼吸過(guò)快，見于缺氧、酸中毒、高熱等；呼吸＜12次/分，為呼吸過(guò)緩，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

注意事項(xiàng)：

1.測(cè)呼吸頻率是自然狀態(tài)下的呼吸頻率，需避免主觀因素影響。

2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。

三、心臟觸診聽診

心臟觸診心臟觸診檢查包括心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫和心包摩擦感等。心臟觸診時(shí) 首先用手掌感覺(jué)心臟搏動(dòng)的大體位置，然后用示指和中指對(duì)心尖搏動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)觸診。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時(shí)用手掌小魚際檢查。

1.心尖搏動(dòng) 位置同視診，正常范圍為2——2.5cm。

（1）心尖搏動(dòng)的位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍異常：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于心肌收縮力增強(qiáng)或左室肥厚，如嚴(yán) 重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓等。抬舉性搏動(dòng)是左室肥厚的可靠體征。心尖搏動(dòng)減弱且彌散見于心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。

2.心前區(qū)震顫觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)說(shuō)明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相。震顫的時(shí)相可以通過(guò)同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。

（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第3——4肋間：室間隔缺損。

（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

3.心包摩擦感觸診部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性 (尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。

心臟聽診心臟聽診包括心臟瓣膜區(qū)聽診、聽診順序、聽診內(nèi)容(心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)。

1.心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序進(jìn)行心臟聽診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開始，依次聽診二尖瓣區(qū) (心尖部）一肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間)。

2.正常心音正常情況下可聽到第一心音（S1）和第二心音（S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉振動(dòng)所致，是心室收縮開始的標(biāo)志，心尖部最清晰。S2是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一個(gè)S1距離較遠(yuǎn)，心底部最清晰。

3.心音的變化

(1)心尖部第一心音強(qiáng)度性質(zhì)改變的影響因素及其臨床意義

1）S1增強(qiáng)見于：①二尖瓣從開放到關(guān)閉的時(shí)間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短（預(yù)激綜合征)；②心肌收縮力增強(qiáng)：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動(dòng)力狀態(tài)（貧血、甲亢等)。

2）S2減弱見于：①二尖瓣關(guān)閉障礙/從開放到關(guān)閉的時(shí)間延長(zhǎng)，見于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長(zhǎng)、二尖瓣狹窄瓣葉活動(dòng)度差；②心肌收縮力下降；③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

3) S1強(qiáng)弱不等：見于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別的情況。如房顫、期前收縮、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。

（2）心底部第二心音增強(qiáng)或分裂的原因及其意義

1）主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)：見于主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。

2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：見于肺動(dòng)脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭等左房壓升高的情況（壓力傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈)、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3）S2分裂：①生理性分裂：吸氣時(shí)，右心回心血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。多見于青少年；②通常分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚于主動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂較呼氣時(shí)明顯，見于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲（右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄)、主動(dòng) 脈瓣關(guān)閉提前（二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損；④逆分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時(shí)分裂較吸氣時(shí)明顯，見于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。

（3）常見三音心律的產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)及臨床意義

1）舒張期額外心音：①奔馬律：心率在100次/分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4,分別形成室性奔馬律（舒張?jiān)缙诒捡R律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律)。室性奔馬律提示左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能嚴(yán)重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性降低，見于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心肌肥厚的心臟病。②其他：包括開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音等。開瓣音見于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說(shuō)明二尖瓣彈性和活動(dòng)尚好；心包叩擊音見于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左緣最清晰，較強(qiáng)、短促；腫瘤撲落音見于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣3——4肋間最清晰，可隨體位變動(dòng)而變化，調(diào)低。

2）收縮期額外心音：①收縮早期噴射音（收縮早期喀嚓音)：心底部最清晰，分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音，分別見于肺動(dòng)脈壓增高和高血壓以及主動(dòng)脈瓣病變；②收縮中晚期喀嚓音：見于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、“張帆”樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合并收縮晚期雜音。

4.心率及心律正常成人心率>100次/分為心動(dòng)過(guò)速,<60次/分為心動(dòng)過(guò)緩。

心律隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化常見于竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。期前收縮為提前出現(xiàn)的一次心跳,其后有長(zhǎng)間歇。心房顫動(dòng)的特點(diǎn)為心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等和脈短絀。

5.心臟雜音如果聽到雜音，應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時(shí)除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無(wú)雜音。心包摩擦音的聽診部位同心包摩檫感的觸診部位。

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：血流加速；瓣膜的器質(zhì)性或功能性狹窄；瓣膜的器質(zhì)性或功能性關(guān) 閉不全；異常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狹窄或擴(kuò)張。

（2）分析雜音時(shí)注意：雜音的時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性)、部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向及強(qiáng) 度（收縮期雜音的分級(jí))，是否伴有震顫。

（3）各瓣膜區(qū)聽到收縮期、舒張期雜音的臨床意義

1)收縮期雜音：①二尖瓣區(qū)：功能性雜音（柔和的吹風(fēng)樣雜音)，見于甲亢、妊娠、貧血、發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全（左心室擴(kuò)大），器質(zhì)性二尖瓣反流（粗糙的吹風(fēng)樣雜音），見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全或斷裂（可有“海鷗鳴”，即收縮期高調(diào)鳴音②三尖瓣區(qū)：瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全（右心室擴(kuò)大)、器質(zhì)性三瓣反流少見；③主動(dòng) 脈瓣區(qū)：瓣膜相對(duì)性狹窄（主動(dòng)脈擴(kuò)張或粥樣硬化、高血壓）和器質(zhì)性狹窄（先天性、風(fēng)濕性、退行性變)；④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性雜音（兒童和青少年常見)、肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄（肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈擴(kuò)張)、器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性)；⑤胸骨左緣3——4肋間雜音：室間隔缺損或室間隔穿孔。

2)舒張期雜音：①二尖瓣區(qū)：相對(duì)性二尖瓣狹窄（Austin-Flint雜音)、器質(zhì)性二尖瓣狹窄 (風(fēng)濕性或先天性）；②三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄（極少見）；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； ④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：Graham Steel雜音(肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，多見于二尖瓣狹窄伴明顯的肺動(dòng)脈高壓)；⑤連續(xù)性雜音：見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

6.心包摩擦音聽診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時(shí)不消失等可和胸膜摩擦音鑒別。

四、手部及其關(guān)節(jié)視診

手部及其關(guān)節(jié)視診檢查

考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確

告知被檢者取立位、坐位或仰臥位，雙手自然放松并充分暴露，考生站在被檢者前面或右側(cè)。

視診檢查內(nèi)容正確

被檢者雙手有無(wú)紅腫、皮膚破損、皮下出血，有無(wú)肌萎縮等；手指末端有無(wú)發(fā)紺、蒼白，有無(wú)杵狀指、反甲（匙狀甲）；

雙手指關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、腫脹、活動(dòng)受限等。