ICU護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

第一條 護(hù)理記錄是指ICU護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

第二條 護(hù)理記錄是指ICU護(hù)士通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)白天8－8使用蘭圓珠筆，夜間8－8使用紅圓珠筆。

第五條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條用藍(lán)筆填滿(mǎn)眉欄各空白項(xiàng)目。

第八條患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、病情、治療效果的變化與護(hù)理經(jīng)過(guò)，應(yīng)及時(shí)記錄準(zhǔn)確、完整，在交接班時(shí)應(yīng)作一次清楚扼要的小結(jié)，并簽名。

第九條液體出入總量應(yīng)根據(jù)病人病情4－6小時(shí)結(jié)一次，至次晨六時(shí)用紅筆總結(jié)一次，根據(jù)病情需要先作分類(lèi)小結(jié)，后總結(jié)。

第十條按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。

第十一條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十二條專(zhuān)科病人情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

第十三條 護(hù)理記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等。

第十四條護(hù)理記錄應(yīng)妥善保管。