福建省執(zhí)業(yè)醫(yī)師體檢表：
| 姓 名 | 性別 | 出生日期 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章） |
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| 身份證號(hào) | ||||||||||||||||||
| 工作單位 | ||||||||||||||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||
| 家 庭 史 | ||||||||||||||||||
| 眼 | 裸眼視力 | 左 | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 矯正視力 | ||||||||||||||||||
| 眼 疾 | ||||||||||||||||||
| 色 覺 | ||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 |
聽 力 | 左 | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 耳 疾 | ||||||||||||||||||
| 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||||||
| 嗅 覺 | ||||||||||||||||||
| 咽 | ||||||||||||||||||
| 喉 | ||||||||||||||||||
| 口 腔 |
粘 膜 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 牙及牙齦 | ||||||||||||||||||
| 舌 | ||||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
呼吸 | 次/分 | 脈搏 | 次/分 | 血壓 | / mmHg | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) | ||||||||||||||||||
| 神經(jīng)及精神 | ||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | ||||||||||||||||||
| 肝、脾、雙腎 | ||||||||||||||||||
| 腹部包塊 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 厘米 | 體 重 | 千克 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 皮 膚 | 淋巴結(jié) | ||||||
| 頭、頸 | 甲狀腺 | ||||||
| 脊 柱 | 四 肢 | ||||||
| 肛 門 | 生殖器 | ||||||
| 其 他 | |||||||
| 輔 助 檢 查 結(jié) 果 |
胸 片 | 醫(yī)師簽名： | |||||
| 心電圖 | 醫(yī)師簽名： | ||||||
| 肝功能 | 檢驗(yàn)師簽名： | ||||||
| 血常規(guī) | 血型 | 檢驗(yàn)師簽名： | |||||
| 尿常規(guī) | 檢驗(yàn)師簽名： | ||||||
| 體 檢 結(jié) 果 |
結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾 說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日 |
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| 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意 見 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期： 年 月 日 |
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