河南省登封市于10月8日發(fā)布了2015《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書補發(fā)申請表，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：
| 姓名 | 性別 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民族 | 學(xué)歷 | 證書遺失時間 | |||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | |||||||
| 工作單位 | |||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | |||||||
| 所登報刊名稱、日期 | |||||||
| 類別 | 級別 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見 |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 |
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| 省級 衛(wèi)生行政部門意見 |
負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 |
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| 備注 | |||||||
注：申請時須提交下列材料：
1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補發(fā)申請表一式兩份；
2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件；
3、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》原件及復(fù)印件；
4、身份證原件及復(fù)印件；
5、近期免冠正面二寸彩色照片3張。
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