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執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書編號：（ ）
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：（ ）
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||||||
| 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 | 所學(xué)專業(yè) | 取得學(xué)歷 年 月 |
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| 報考類別 | 有效身份證件號碼 | |||||||||
| 工作機(jī)構(gòu) | 名稱 | |||||||||
| 地址 | 郵編 | |||||||||
| 登記號 | 法定代表人 | |||||||||
| 工作起止 時 間 |
（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 | |||||||||
| 主要工作 崗位（科室） |
崗位（科室） 名稱 |
帶教老師評價 | 帶 教 執(zhí) 業(yè) 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 |
帶教老師簽字 | ||||||
| 合格 | 不合格 | |||||||||
| 工作機(jī)構(gòu) 考核意見 |
合格 （ ） 不合格（ ） 單位法人代表/法定代表人簽字： 單位公章 年 月 日 |
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注：
1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫，本表缺項(xiàng)、涂改無效。
2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。
3.軍隊考生須提交團(tuán)級以上衛(wèi)生部門的審核證明。
4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。
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