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【通知原文】石家莊考點(diǎn)2021年醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合考試考生告知書(shū)

【附件】 《新冠肺炎疫苗未接種情況說(shuō)明》

新冠肺炎疫苗未接種情況說(shuō)明

姓   名： 性 別：

準(zhǔn)考證號(hào)：工作單位：

身份證號(hào)： 有效手機(jī)聯(lián)系方式：

家庭住址：

1.對(duì)疫苗中任何成分過(guò)敏者，既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。□是 □否

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期和發(fā)熱者。□是 □否

3.妊娠期婦女和哺乳期婦女，接種3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃。□是 □否

4.有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史；患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。□是 □否

5.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴癌、白血病或其他自身免

疫疾病。 □是 □否

6.已知或懷疑患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤者。

□是 □否

7.使用抗腫瘤藥物等免疫調(diào)節(jié)劑者。□是 □否

8.新冠病毒感染史者?！跏?□否

9.臨床醫(yī)師或接種工作人員認(rèn)為不適合接種者?！跏?□否                  

10.其他：。  

11.已接種第一針未完成第二針或第三針疫苗接種的原因：。

本人承諾：我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人自愿取消當(dāng)年國(guó)家醫(yī)師資格考試資格，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任。

本人簽名：                  填寫(xiě)日期：   年  月  日

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