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　　第40章　雙相障礙和惡劣心境

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

雙相障礙

1.臨床表現(xiàn)雙相障礙的臨床特點是反復（至少兩次)出現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動增加（躁狂或輕躁狂），或心境低落、精力減退和活動減少（抑郁）。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。與其他心境障礙相比，本病在男女性中的發(fā)病率較為接近。

1）躁狂發(fā)作患者以處境不相稱的情緒高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”癥狀為主要臨床表現(xiàn)，某些患者可表現(xiàn)為易激惹，可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應至少持續(xù)1周，并且有不同程度的社會功能損害，或給本人造成痛苦或不良后果；嚴重者可出現(xiàn)與心境協(xié)調或不協(xié)調的幻覺、妄想等精神病性癥狀。躁狂可一生僅發(fā)作一次，也可反復發(fā)作。

（1）情緒高漲:是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意揚揚，笑逐顏開。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時間較短，易轉怒為喜或賠禮道歉。

（2）思維奔逸:患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內容豐富多變，自覺腦子聰明，反應敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個接一個地產生，或引經據(jù)典，或高談闊論，信口開河，嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉移，呈現(xiàn)隨境轉移現(xiàn)象。

（3）活動增多:患者自覺精力旺盛，能力強，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性注重打扮，行為輕率或魯莽（如揮霍、不負責任，或不計后果等），自控能力差?；颊邿o疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。嚴重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。

（4）夸大觀念及夸大妄想:在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念（常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等），自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴重時可發(fā)展為夸大妄想，但內容多與現(xiàn)實接近。

（5）睡眠需求減少:睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。

（6）其他癥狀:可有食欲增加、性欲亢進、自主神經興奮癥狀等。多數(shù)患者喪失自知力。

躁狂發(fā)作按疾病的輕重緩急，臨床又把躁狂癥分為輕躁狂、急性躁狂、譫妄性躁狂。

2）雙相障礙當患者臨床上先后出現(xiàn)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作時，即屬于雙相障礙。

臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型:①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥

狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁發(fā)作；⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)。

2.診斷

躁狂發(fā)作的診斷標準

（1)癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

1）注意力不集中或隨境轉移。

2）語量增多。

3）思維奔逸（語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗。

4）自我評價過高或夸大。

5）精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動。

6）魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等)。

7）睡眠需要減少。

8）性欲亢進。

（2）嚴重標準:嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。

（3）病程標準

1）符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已持續(xù)1周。

2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。

（4）排除標準:排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂等。

雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)特點進行，當患者在病程中先后出現(xiàn)過躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作，并排除其他軀體、腦器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等可以診斷。

3.雙相障礙的治療

1）藥物治療原則

（1）長期治療原則:雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復發(fā)作，應堅持長期治療原則以阻斷反復發(fā)作。治療可分為三個階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。

（2）心境穩(wěn)定劑基礎性使用原則:不論雙相障礙為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相障礙抑郁發(fā)作時，在心境穩(wěn)定劑使用的基礎上可謹慎聯(lián)用抗抑郁藥物。

（3）聯(lián)合用藥治療原則:根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，心境穩(wěn)定劑與苯二氮卓（艸）類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時，應密切觀察藥物不良反應、藥物相互作用，并進行血藥濃度監(jiān)測。

（4）定期檢測血藥濃度原則:鋰鹽的治療量和中毒量接近，應定期對血鋰濃度進行動態(tài)監(jiān)測?？R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應達到抗癲癇的血藥濃度水平。

2）治療藥物的選用雙相障礙不論其為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物?？筛鶕?jù)目前發(fā)作類型、病程特點及軀體狀況，選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓（艸）類藥物或聯(lián)合上述藥物使用。

3）躁狂發(fā)作的治療各類躁狂發(fā)作均以藥物治療為主，特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。

（1)藥物治療:以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰）、丙戊酸鹽和卡馬西平，其共同特點是不僅對躁狂，同時對抑郁發(fā)作也有一定的治療和預防作用；用于躁狂狀態(tài)的治療時，一般不會誘發(fā)抑郁發(fā)作。

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2）抗癲癇藥:當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。

3）抗精神病藥物。

4）苯二氮卓（艸）類藥物。

躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應充分，并達到完全緩解。以免癥狀復燃或惡化，如非難治性病例，一般情況下6～8周可達到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復。該期主要治療藥物劑量一般應維持急性期水平不變。一般鞏固治療時間為3個月左右。如無復燃，即可轉入維持治療期。維持治療期是為了防止復發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質量。維持治療應持續(xù)多久尚無定論。

（2)電抽搐或改良電抽搐治療:對急性重癥躁狂發(fā)作，極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速?？蓡为殤没蚝喜⑺幬镏委?。一般8次為一療程。合并藥物治療的患者應適當減少藥物劑量。

惡劣心境

惡劣心境原稱抑郁性神經癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月?；颊哂星笾我?，生活不受嚴重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生?；颊叽祟愐钟舭l(fā)作與生活事件和性格都有較大關系。

惡劣心境的治療以心理治療為主，同時應用抗抑郁藥物治療。心理治療可用認知療法或認知行為治療，以改變患者歪曲認知，提高患者的應對能力，糾正不良的人格特點?？挂钟羲幬镏委熗?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/yiyuzheng/" target="_blank" title="抑郁癥" class="hotLink">抑郁癥，但一般劑量偏小。

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雙相障礙和惡劣心境

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【易錯易混淆辨析】

雙相障礙藥物治療

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2）抗癲癇藥:當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。

3）抗精神病藥物。

4）苯二氮卓（艸）類藥物。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.躁狂發(fā)作病人活動增多表現(xiàn)，除了哪項

A.整日忙碌

B.好管閑事

C.引人注意

D.生活節(jié)儉

E.行為輕浮

2.躁狂發(fā)作病人的軀體癥狀最不可能是

A.面色紅潤

B.軀體不適

C.體重減輕

D.心率加快

E.便秘

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

（1）注意力不集中或隨境轉移；

（2）語量增多；

（3）思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；

（4）自我評價過高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

（6）魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；

（7）睡眠需要減少；

（8）性欲亢進。

2.B

【答案解析】躁狂癥病人在心境高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評價自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。所以，感到“身體不適”是錯誤的。

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