關(guān)于“恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙”的內(nèi)容，相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師就相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)為大家整理總結(jié)如下，抓緊時(shí)間學(xué)習(xí)吧！

　　第42章　恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙

【考頻指數(shù)】★

【考點(diǎn)精講】

恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙、軀體形式障礙（其中軀體形式障礙為2019大綱新增內(nèi)容）

（一）恐懼癥

又稱恐懼性焦慮障礙、恐怖癥、恐懼性神經(jīng)癥。恐懼性焦慮障礙是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人交往為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。病人明知恐懼沒(méi)有必要，但仍不能防止其發(fā)生，恐懼發(fā)作時(shí)常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體、處境或人際交往，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正常生活、工作或?qū)W習(xí)與社會(huì)交往。

1.診斷在這組障礙中，誘發(fā)焦慮的僅是或主要是一些情境或物體，這些情景或物體存在于個(gè)體之外、目前并無(wú)危險(xiǎn)，焦慮的結(jié)果造成對(duì)這些情境或物體的特征性回避，或是帶著恐懼去忍受。

確診需符合以下各條：

（1）心理癥狀或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于其他癥狀，如妄想或強(qiáng)迫思維。

（2）焦慮必須局限于或主要發(fā)生在至少以下情境中:人群、公共場(chǎng)所、離家旅行、獨(dú)自獨(dú)行（廣場(chǎng)恐懼)，特定的社交情境（社交焦慮障礙），特定的恐怖物體或情境時(shí)（特定的恐懼)。

（3）對(duì)恐怖情境的回避必須是或曾經(jīng)是突出特點(diǎn)。

依據(jù)上述的診斷要點(diǎn)可以做出恐懼癥的診斷。然后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特征，即所害怕的場(chǎng)景、社交場(chǎng)合和人際交往或特定的對(duì)象來(lái)分別進(jìn)行恐懼癥亞型的診斷。

①場(chǎng)所恐懼癥:患者主要表現(xiàn)為害怕到喧鬧擁擠的場(chǎng)所（如火車(chē)站、商場(chǎng)、劇院、餐館害怕乘坐公共交通工具，如擁擠的船艙、火車(chē)、飛機(jī)、地鐵等；對(duì)某些特定場(chǎng)所的恐懼、害怕，如空曠的廣場(chǎng)、公園、黑暗場(chǎng)所等）。有些患者可伴有驚恐發(fā)作。

②社交恐懼癥:又叫社交焦慮障礙?；颊咧饕憩F(xiàn)為對(duì)社交場(chǎng)合和人際接觸的過(guò)分擔(dān)心、緊張和害怕，害怕別人審視或評(píng)價(jià)，伴隨出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀及回避行為。在臨床上可以表現(xiàn)出兩種亞型。一種是特定性社交恐懼癥?；颊呖杀憩F(xiàn)為對(duì)孤立的社交情形的恐懼。另外一種是廣泛性社交恐懼癥?；颊邔?duì)廣泛性的社交情形恐懼、害怕。

③特定恐懼癥:以前稱單純恐懼癥?；颊邔?duì)某些情境、活動(dòng)或客體的非理性恐懼，病人極力回避所恐懼的情境或客體。臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型有:a.動(dòng)物恐懼:表現(xiàn)為對(duì)動(dòng)物或昆蟲(chóng)的恐懼；b.自然環(huán)境恐懼:如恐高處、黑暗、雷電、風(fēng)、水等；c.血液-注射-損傷恐懼:對(duì)鮮血、外傷、打針、拔牙、手術(shù)的恐懼；d.幽閉恐懼:如電梯等密閉空間的恐懼；e.其他類(lèi)型的恐懼:害怕窒息、嘔吐或臟的地方，或尖銳鋒利物品等。其中，害怕血液-注射-損傷類(lèi)型的恐懼表現(xiàn)為血管舒張、心跳減慢，甚至?xí)炟?，與其他類(lèi)型的恐懼生理反應(yīng)不同。

2.治療恐懼癥的治療主要是心理治療與藥物治療，兩者可以分別單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。在特定恐懼癥的治療中主要以CBT為主。場(chǎng)所恐懼癥和社交恐懼癥以CBT與藥物聯(lián)合治療為主。

1）心理治療在目前臨床上常用的心理治療中，具有循證證據(jù)支持的心理治療方法是CBT。在CBT治療中，主要包括疾病知識(shí)教育，認(rèn)知重組、暴露或沖擊療法、系統(tǒng)脫敏、放松訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等技術(shù)方法。在治療中一般每周進(jìn)行1次，連續(xù)治療12～18次，往往至少需要持續(xù)3個(gè)月。目前的臨床研究顯示，CBT對(duì)于恐懼癥具有明確的療效，認(rèn)知行為團(tuán)體治療對(duì)社交恐懼癥效果更好。對(duì)于場(chǎng)所恐懼癥和特定恐懼癥應(yīng)用暴露或沖擊療法效果肯定。在暴露治療中可以是現(xiàn)實(shí)暴露或想象暴露，可以是沖擊性暴露，也可以是逐級(jí)暴露。社交恐懼癥除暴露、認(rèn)知重組和放松訓(xùn)練等治療外，往往聯(lián)合使用社交技能訓(xùn)練，以改善患者的社交技能，消除社交焦慮。

2）藥物治療恐懼癥的主要治療藥物包括抗焦慮藥物、抗抑郁藥物和β-受體阻斷劑。嚴(yán)格意義上講，這些藥物并不能直接消除恐懼情緒，但可以減輕或消除患者恐懼時(shí)自主神經(jīng)支配的軀體反應(yīng)，降低警覺(jué)水平，從而發(fā)揮其治療作用。

（1）抗焦慮藥物:緩解恐懼癥的焦慮癥狀療效肯定，起效迅速，劑量調(diào)整方便。

（2）抗抑郁藥物:三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（TCAs)、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs)都可用于恐懼癥的治療，且具有肯定的療效。

（3）β-受體拮抗劑:如普萘洛爾或阿替洛爾，具有緩解自主神經(jīng)興奮有關(guān)的軀體癥狀的作用。對(duì)于特定性社交恐懼癥有效，特別是表演性焦慮效果更好，但對(duì)于廣泛性社交恐懼、場(chǎng)所恐懼和特定恐懼無(wú)效。

恐懼癥的藥物治療主張單一用藥，起始劑量要小，治療劑量與抑郁癥的治療劑量類(lèi)似，對(duì)于回避行為的治療劑量需要相對(duì)較大。目前臨床上當(dāng)恐懼癥狀消失后仍建議維持治療1年。然后緩慢逐漸減藥，直至停用。

（二）強(qiáng)迫障礙

強(qiáng)迫障礙:患者擔(dān)心、害怕的對(duì)象是自己的強(qiáng)迫觀念或行為，非客觀現(xiàn)實(shí)中的客體或處境，同時(shí)具有強(qiáng)烈的控制意愿，明顯的強(qiáng)迫觀念或行為，但回避行為不明顯。恐懼癥的控制愿望并不強(qiáng)烈，回避行為突出。

（三）分離（轉(zhuǎn)換)性障礙

分離（轉(zhuǎn)換)性障礙既往稱癔癥，是指一種以分離癥狀和（或)轉(zhuǎn)換癥狀為主要表現(xiàn)的精神障礙。分離癥狀主要表現(xiàn)為部分或全部喪失對(duì)自我身份的識(shí)別和對(duì)過(guò)去記憶部分或全部的喪失；而轉(zhuǎn)換癥狀則主要表現(xiàn)為將遭遇到無(wú)法解決的問(wèn)題或沖突時(shí)所產(chǎn)生的不快情緒無(wú)意識(shí)地轉(zhuǎn)換為各種軀體癥狀。分離（轉(zhuǎn)換)性障礙的產(chǎn)生有不良人格作為基礎(chǔ)，同時(shí)往往受到心理社會(huì)因素的影響，病程多遷延。常見(jiàn)于青春期和更年期，女性多于男性。

1.診斷分離（轉(zhuǎn)換)性障礙確診必須存在以下各點(diǎn)。

（1）有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂的關(guān)系有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。

（2）不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)。

（3）具有分離（轉(zhuǎn)換)性障礙中各種障礙的臨床特征。

1）分離性障礙的共同特點(diǎn)是部分或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn)，癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯，疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過(guò)回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。

2）分離癥狀包括:①分離性遺忘主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不能回憶自己重要的事情（如姓名、職業(yè)、家庭等），遺忘可以是部分性和選擇性，一般都是圍繞創(chuàng)傷性事件。②分離性漫游表現(xiàn)為患者突然從家中或工作場(chǎng)所出走，到外地旅行，旅行地點(diǎn)可能是以往熟悉或有情感意義的地方?；颊咭庾R(shí)范圍縮小，但日常的基本生活（如飲食起居)能力和簡(jiǎn)單的社交接觸（如購(gòu)票、乘車(chē)、問(wèn)路等)依然保持；歷時(shí)可為幾十分鐘到幾天；清醒之后對(duì)病中經(jīng)過(guò)不能完全回憶。③分離性木僵患者出現(xiàn)精神活動(dòng)的全面抑制，表現(xiàn)為在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間維持固定的姿勢(shì)，完全或幾乎沒(méi)有言語(yǔ)及自發(fā)的有目的運(yùn)動(dòng)，檢查找不到軀體疾病的證據(jù)，一般數(shù)十分鐘即可自行醒轉(zhuǎn)。④出神與附體表現(xiàn)為暫時(shí)性地同時(shí)喪失個(gè)人身份感和對(duì)周?chē)h(huán)境的完全意識(shí)，對(duì)過(guò)程有全部或部分遺忘。處于出神狀態(tài)的人，如果其身份為神靈、鬼、他人或已死去的人所替代，聲稱自己是某神或已死去的某人在說(shuō)話，則稱為附體狀態(tài)。

3）轉(zhuǎn)換性障礙主要為運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)臟器官和神經(jīng)系統(tǒng)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。癥狀在被觀察時(shí)常常加重，患者對(duì)癥狀的焦慮增加時(shí)，癥狀也趨于加重。常見(jiàn)類(lèi)型有：①分離運(yùn)動(dòng)障礙:可表現(xiàn)為動(dòng)作減少、增多和異常運(yùn)動(dòng)。肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強(qiáng)或弛緩。肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣。起立不能、步行不能。緘默癥、失音癥。其中有的患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)類(lèi)似癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或陣攣發(fā)作或完全不規(guī)則的抽搐。與癲癇發(fā)作不同之處在于患者沒(méi)有明顯的意識(shí)喪失、沒(méi)有口唇舌的咬傷、沒(méi)有嚴(yán)重的跌傷或在癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作中所常見(jiàn)的大、小便失禁等情況。②分離感覺(jué)障礙:表現(xiàn)出軀體感覺(jué)缺失、過(guò)敏或異常，或特殊感覺(jué)障礙。如耳聾、失明或軀體部分或全部淺感覺(jué)的喪失等。與運(yùn)動(dòng)障礙相似的情況是不能發(fā)現(xiàn)患者相應(yīng)器官或中樞神經(jīng)系統(tǒng)有與上述功能障礙相一致的病理?yè)p害。

4)特殊表現(xiàn)形式:①多重人格障礙:主要表現(xiàn)為患者存在兩種或更多種完全不同的身份狀態(tài)；②Ganser綜合征:患者輕度意識(shí)模糊，對(duì)提問(wèn)可以理解，但經(jīng)常給予近似的回答，如2+2=3、牛有五條腿等；③情感暴發(fā):表現(xiàn)為哭啼、叫喊、在地上打滾、捶胸頓足、撕衣毀物、扯頭發(fā)或以頭撞墻，其言語(yǔ)行為有盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒的特點(diǎn)；④童樣癡呆:繼精神創(chuàng)傷之后突然表現(xiàn)為兒童的幼稚語(yǔ)言、表情和動(dòng)作，病人以幼兒自居，把周?chē)朔Q呼為“叔叔”“阿姨”；⑤癔癥性精神病:在受到嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷之后突然起病，主要表現(xiàn)為明顯的行為紊亂、苦笑無(wú)常、短暫的幻覺(jué)、妄想和思維障礙，以及人格解體等。

2.治療分離（轉(zhuǎn)換)性障礙的治療以心理治療為主，藥物對(duì)癥治療為輔。

1）心理治療大多數(shù)的分離（轉(zhuǎn)換)性障礙患者多會(huì)自然緩解或經(jīng)過(guò)行為治療、暗示、環(huán)境支持緩解。早期充分治療對(duì)防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。在具體操作中，臨床醫(yī)生傾向于選擇他們熟悉方法，電刺激、物理療法、催眠和其他暗示性技術(shù)、消除癥狀的認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療、長(zhǎng)程的內(nèi)省式心理治療均有效。

催眠治療可能有效，有時(shí)靜注異戊巴比妥或口服勞拉西泮對(duì)催眠有幫助，催眠有助于恢復(fù)失去的記憶，重新獲得有關(guān)身份的資料，幫助患者回憶分離的內(nèi)容。

2）藥物治療對(duì)于分離（轉(zhuǎn)換)性障礙患者，特別是對(duì)于軀體障礙的患者的藥物治療主要是強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療。以患者的實(shí)際情況，選擇抗焦慮、抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜、催眠藥物以處理患者所存在的相應(yīng)問(wèn)題。對(duì)于伴有精神病性癥狀或興奮躁動(dòng)的患者可給予抗精神病藥物治療，或給予安定10～20mg靜脈緩慢注射，大部分患者入睡醒轉(zhuǎn)后上述癥狀消失。若伴有抑郁、焦慮時(shí)可給予相應(yīng)的抗抑郁藥和抗焦慮藥治療。同時(shí)，可以借助于藥物進(jìn)行暗示治療。

3）物理治療采用理療、針刺、按摩等方法對(duì)于耳聾、失明、肢體癱瘓等功能障礙患者既有幫助恢復(fù)功能的作用，同時(shí)也有暗示的效果。

（四）軀體形式障礙

軀體形式障礙是一類(lèi)非精神病性精神障礙的總稱，主要特征是患者有一種持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的先占觀念。

軀體形式障礙分為：①軀體化障礙。②未分化軀體形式障礙。③疑病癥。④軀體形式自主神經(jīng)紊亂。⑤持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。⑥其他或待分類(lèi)軀體形式障礙。

1.診斷對(duì)軀體癥狀過(guò)分擔(dān)心或?qū)ι眢w健康過(guò)分關(guān)心，不是妄想；患者反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性；患者的生活、工作、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)等社會(huì)功能受到影響；符合上述特點(diǎn)至少持續(xù)三個(gè)月，可以考慮該障礙的診斷。

2.治療多采用心理治療和藥物治療等綜合治療。CBT對(duì)軀體形式障礙有確切療效，可采用SSRIs類(lèi)抗抑郁藥物，患者有焦慮癥狀時(shí)，可短期采用苯二氮卓（艸）類(lèi)藥物。

【進(jìn)階攻略】

焦慮癥和強(qiáng)迫障礙的臨床表現(xiàn)容易出試題，多為A1型題，偶爾考核。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

分離性障礙的共同特點(diǎn)是部分或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn)，癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯，疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過(guò)回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.焦慮癥不應(yīng)出現(xiàn)

A.擔(dān)心

B.緊張

C.恐懼

D.幻聽(tīng)

E.自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.主要用于焦慮癥治療的藥物

A.奮乃靜

B.碳酸鋰

C.地西泮

D.五氟利多

E.卡馬西平

3.對(duì)強(qiáng)迫癥有特殊效果的藥物是

A.氯氮平

B.多慮平

C.佳靜安定

D.氯丙嗪

E.氯丙咪嗪

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】幻聽(tīng)是最常見(jiàn)的幻覺(jué)，最常見(jiàn)于精神分裂癥。而焦慮癥可以出現(xiàn)一些感覺(jué)的異常如感覺(jué)過(guò)敏等，不會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。莫名其妙的擔(dān)心、緊張、恐懼是焦慮癥的主要情緒體驗(yàn)。心慌、胸悶、出汗等表現(xiàn)是常見(jiàn)的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.C

【答案解析】抗焦慮藥物最常用的是苯二氮卓類(lèi)藥物，其中以地西泮（安定）為傳統(tǒng)的應(yīng)用藥物。奮乃靜、五氟利多是抗精神病藥物，用于精神分裂癥和精神病性癥狀的治療，或者僅僅在一般藥物治療無(wú)效而且癥狀嚴(yán)重的焦慮患者可以使用。碳酸鋰、卡馬西平屬于情緒穩(wěn)定劑，用于情感性精神障礙的治療。

3.E

【答案解析】氯丙咪嗪是目前治療強(qiáng)迫癥的主要藥物。多慮平是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物，可以在氯丙咪嗪不能使用時(shí)應(yīng)用，但是療效不如氯丙咪嗪?？咕癫∷幝鹊胶吐缺褐皇怯糜陔y治性強(qiáng)迫癥的治療，而且只是部分有效。佳靜安定可以用于緩解焦慮，但不是抗強(qiáng)迫的主要治療。

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