“醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)：診病歷質(zhì)量要求”相信是很多準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

診病歷質(zhì)量要求

一般項(xiàng)目

門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+部位+時(shí)間

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征

（4）其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)不可用“病情同前”字樣描述

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查

（4）不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并寫明會(huì)診意見、日期并簽名。

①一般項(xiàng)目填寫齊全包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等。

②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中文書寫實(shí)行兩行全量書寫法。

③無配伍禁忌無超量給藥特殊用藥有說明。

④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。

⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。

⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。

⑦字跡清楚易辨認(rèn)修改處有醫(yī)生簽章。

⑧開具處方后的空白處劃斜線。

⑨醫(yī)生簽全名。

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