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第六章 急性心肌梗死的初步判斷、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
1.初步判斷
（1）中老年人無(wú)誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶，持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解，應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時(shí)需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。
（2）急性心肌梗死的診斷?、俚湫偷娜毖孕赝?、含硝酸甘油不能緩解；②心電圖2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段單相曲線性抬高/多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯缺血性ST段下移及T波倒置/新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③血清心肌壞死標(biāo)志物升高超過(guò)正常3倍以上且符合心肌梗死演變規(guī)律：這三項(xiàng)中具備任意兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。
（3）鑒別診斷
①主動(dòng)脈夾層：有高血壓、動(dòng)脈硬化等病史，突發(fā)撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者可有休克征象，脈壓明顯增大。
②急性肺栓塞：突發(fā)一側(cè)胸痛合并呼吸困難、發(fā)紺；P2亢進(jìn)；心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，或右束支傳導(dǎo)阻滯；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可確診。
③急性心包炎：多見(jiàn)于青壯年，心包摩擦音；超聲心動(dòng)圖提示心包積液。
④氣胸：在持重物、劇烈咳嗽后突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難；叩診呈鼓音、呼吸音消失。
2.現(xiàn)場(chǎng)急救
（1）臥床、建立靜脈通道、維持血壓、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。
（2）給氧 給予高流量給氧；有左心衰、肺水腫者面罩給氧。
（3）鎮(zhèn)靜 可使用嗎啡，注意觀察患者的呼吸變化。
（4）硝酸鹽制劑 收縮壓＜90mmHg或心率＜50次/分者禁用。
（5）抗血小板 無(wú)禁忌證立即給予阿司匹林和氯吡格雷，同時(shí)給予低分子肝素鈣或低分子普通肝素。
（6）隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
（7）立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
3.轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)
（1）急性ST段抬高型心肌梗死，及時(shí)再灌注治療是改善預(yù)后重要的治療措施。盡快轉(zhuǎn)診，盡量保證發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管再通或溶栓治療。
（2）急性非ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。
【進(jìn)階攻略】
心肌梗死的診斷、鑒別診斷及早期處理措施。
【易錯(cuò)易混淆辨析】
中老年人無(wú)誘因突發(fā)胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、壓榨樣疼痛、憋悶，持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解，應(yīng)首先考慮心肌梗死。此時(shí)需要檢查心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物。
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A2型選擇題
1.男，68歲。持續(xù)胸痛2小時(shí)。既往體健。查體：BP 110/65mmHg，雙肺呼吸音清，心率94次/分，心音低鈍，A2＞P2。心電圖：V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌鈣蛋白I水平正常。該患者最可能的診斷是
A.急性心肌梗死
B.肺血栓栓塞
C.不穩(wěn)定型心絞痛
D.急性心包炎
E.急性心肌炎
2.患者男性，70歲。糖尿病10年，以往無(wú)心悸、胸痛史，今日早餐后1小時(shí)，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗恐懼感，2小時(shí)未緩解。體檢：心率100次/分。血壓86/70mmHg，最可能診斷為
A.不典型心絞痛
B.低血糖
C.急性心肌梗死
D.糖尿病酸中毒
E.變異型心絞痛
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A2型選擇題
1.A
【答案解析】患者為中老年男性，突發(fā)的持續(xù)性胸痛，心梗心電圖表現(xiàn)為弓背向上抬高，故選急性心梗。
2.C
【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?/p>
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