導語：作為護士，護理記錄是我們最熟悉的工作，它不僅僅是大家的工作記錄，更是法律的保障?？蓪懞盟鼌s不是一件容易的事，臨床護理中你是否犯過這樣的錯？ 希望大家有則改之無則加勉。

護理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無護理措施記錄，有護理措施記錄無醫(yī)囑，醫(yī)囑時間與護理措施執(zhí)行時間不符。

例如：①某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當中。②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫(yī)囑單上卻無該項醫(yī)囑。

護理記錄前后矛盾：護理記錄前后矛盾，導致無法準確判斷患者病情。

例如： 患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。

護理記錄涂改與缺項：護理記錄中涂改現(xiàn)象較多，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》（中華人民共和國國務院令 第351號）規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

例如：①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體征數(shù)據(jù)涂改；②對用藥時間、用法及劑量的涂改；③對長期和臨時醫(yī)囑簽名的涂改；④缺項常見情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

護理記錄不全面：及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。

例如：①某患者尿少，護理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒有動態(tài)記錄處理措施及效果。②某患者心功能不全，心率120次/分 ，護理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

醫(yī)護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫(yī)生寫的記錄和護理記錄不吻合。

例如：①某腦血栓形成患者的意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；②某顱內(nèi)出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級，護理記錄為3級；③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護理記錄則為38歲。

《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容中關于護士的相關規(guī)定

1、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频?a href="http://bhshhw.cn/hushi/" target="_blank" title="護理" class="hotLink">護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

3、體溫單為表格式，以護士填寫為主。醫(yī)'學教育網(wǎng)|整理內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

4、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

5、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

6、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

7、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。