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病例分析

試題編號：7

病歷摘要

男性，72歲。反復咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。

患者20年前無明確誘因出現咳嗽，咳白色黏痰，量約5——10ml/日，無痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、無胸痛、呼吸困難，無雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳袪痰藥物，癥狀可逐漸緩解。此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現活動后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”，呼吸困難逐漸加重。2天前，患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃白色黏痰，呼吸困難加重，稍活動即感氣短，無胸痛及雙下肢水腫。口服“茶堿”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無明顯緩解。本次發(fā)病以來，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，體重無變化。否認高血壓、心臟病及糖尿病病史。否認傳染病接觸史。吸煙25年，20支/日，已戒3年。偶飲酒。無遺傳病家族史。

查體：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。淺表淋巴未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺。頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：動脈血氣分析（氧流量2L/min）：pH 7.34，PaCO2 52mmHg，PaO2 70mmHg，HCO3- 27.5mmol/L。

心電圖：竇性心律，電軸右偏。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

(3).初步診斷（本題滿分4.00分）

答案即為試題的得分點。答題中，寫超出得分點的內容，不得分也不扣分。漏掉得分點時，產生扣分；覆蓋得分點時，則得到對應分數。由此原則建議大家在實際考試當中，應盡量多寫，避免漏掉得分點產生扣分。

初步診斷

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重

（2）Ⅱ型呼吸衰竭

【該題針對“ 呼吸系統(tǒng)-慢性阻塞性肺疾病 ”知識點進行考核】

(4).診斷依據（本題滿分6.00分）

診斷依據

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重

①老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史。

②長期反復咳嗽、咳痰，秋冬季明顯，進行性呼吸困難，止咳袪痰及抗感染治療有效。

③查體：肺氣腫體征（桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱），雙肺散在哮喘音及濕性啰音。

④肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭

①慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困難。

②動脈血氣分析示：低氧血癥（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg。

【該題針對“ 呼吸系統(tǒng)-慢性阻塞性肺疾病 ”知識點進行考核】

(5).鑒別診斷（本題滿分4.00分）

鑒別診斷

（1）支氣管哮喘

（2）支氣管擴張

（3）肺結核

【該題針對“ 呼吸系統(tǒng)-慢性阻塞性肺疾病 ”知識點進行考核】

(6).進一步檢查（本題滿分4.00分）

進一步檢查

（1）血常規(guī)，血電解質，血糖、肝、腎功能。

（2）痰病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰涂片抗酸染色）。

（3）胸部X線片（或胸部CT）。

（4）超聲心動圖。

（5）病情平穩(wěn)后復查肺功能。

【該題針對“ 呼吸系統(tǒng)-慢性阻塞性肺疾病 ”知識點進行考核】

(7).治療原則（本題滿分4.00分）

治療原則

（1）持續(xù)低流量吸氧，止咳、袪痰。

（2）廣譜抗生素抗感染治療。

（3）聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質激素平喘治療。

（4）必要時機械通氣。

（5）健康教育。

【該題針對“ 呼吸系統(tǒng)-慢性阻塞性肺疾病 ”知識點進行考核】

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