原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辯證診治

2015-06-18 20:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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【概述】

原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。主要癥狀特征為肝區(qū)疼痛、乏力消瘦、食欲減退、肝臟腫大；后期可出現(xiàn)黃疽、腹水、惡病質(zhì)、出血、昏迷、全身衰竭等。根據(jù)病理可分為單純型、硬化型、炎癥型，根據(jù)病程進(jìn)展又可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。原發(fā)性肝癌死亡率高，在惡性腫瘤死亡率中居第三位。原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)的“脅痛”、“肝積”、“疤積”、“臌脹”、“黃疸”等范疇。

【病因病理】

本病病位在肝，與肝、脾、胃、腎等臟腑有關(guān)。病因有外感濕熱疫毒之邪、情志不舒、飲食所傷、脾胃素虛等；這些病因?qū)е赂纹p傷；或為熱毒熾盛，熏蒸肝膽，膽汁外溢而成黃疽；或為氣滯血瘀而成積聚；或為氣血水停聚腹內(nèi)而成鼓脹；久病及腎而成全身衰竭之虛勞。本病為本虛標(biāo)實之證，本虛在肝、脾、胃、腎等臟腑；標(biāo)實為熱毒、氣滯、血瘀、水停。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前，故有賴于采用血清甲胎蛋白（AFP）并輔以超聲顯象進(jìn)行普查，尤其是高危人群的定期隨訪，早期肝癌的檢出率較高。不明原因肝區(qū)不適或疼痛，或原有肝病癥狀加重伴全身不適。

乏力、發(fā)熱、胃納減退、體重減輕者，均應(yīng)納入檢查范圍醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.肝區(qū)疼痛、乏力消瘦、肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)地堅硬和表面有結(jié)節(jié)隆起等體征，已屬中晚期。中晚期還可有黃疽、發(fā)熱、全身衰弱、脾腫大、腹水、惡病質(zhì)等癥出現(xiàn)；也可并發(fā)肝昏迷、上消化道出血。

3.實驗室檢查血清AFP測定陽性；中晚期患者可有肝功能異常；肝昏迷患者血氨升高。

4.亞臨床肝癌的診斷，主要靠血清AFP的檢測輔以實時超聲顯像。中晚期肝癌的診斷一般不難，如有困難尚可借助肝B型超聲波、肝CT、肝MRI、或CT導(dǎo)引下穿刺作細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查等來明確診斷。

【辯證分型】

1.肝氣郁滯癥狀：脅肋脹痛，以右側(cè)為甚，胸悶不舒，腹部脹滿，噯氣頻作，飲食減少。苔薄，脈弦。

證候分析：肝氣失于條達(dá)，阻于脅肋，故有脅肋脹痛，以右側(cè)為甚；氣機(jī)不暢，可有胸悶不舒，腹部脹滿；肝氣犯胃，胃失和降，故噯氣頻作，飲食減少；苔薄、脈弦均為肝郁氣滯之征。

2.脾胃虛弱癥狀：乏力眩暈，脘腹不適，納谷減少，大便溏薄，面色萎黃。舌淡苔薄，脈濡。

證候分析：脾胃氣虛，健運失司，升降失常，可有乏力眩暈，院腹不適，納谷減少，大便溏薄；氣血生化乏源，故面色萎黃；舌淡苔薄，脈濡是為脾胃虛弱之象。

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀：脅痛胸悶，目黃身黃，口苦惡心，甚者嘔吐，腹部脹大，腹壁青筋顯露，大便干結(jié)，小便短赤。

舌苔黃膩，脈弦滑。

證候分析：肝膽氣滯，氣機(jī)不暢，故脅痛胸悶；

濕熱交蒸，膽汁外溢，可有目黃身黃；濕熱熏蒸，胃濁上逆，可有口苦，惡心，嘔吐；濕熱互結(jié)，濁水停聚，故腹部脹大，腹壁青筋顯露；濕熱之邪阻于腸道，故大便于結(jié)；濕熱下注膀胱，則小便短赤；舌苔黃膩、脈弦滑是為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。

4.熱毒熾盛癥狀：高熱汗出，口渴唇燥，腹脹脅痛，或身目俱黃，或鼻衄，齒衄，肌衄，甚則嘔血、便血，大便秘結(jié)，小便短赤，皮膚紫斑。看紅苔焦燥，脈洪數(shù)。

證候分析：熱毒熾盛，則高熱汗出，口渴唇燥；

病本在肝，熱郁氣壅，故腹脹脅痛；熱毒迫使膽汁外溢，可見身國俱黃；熱毒侵入營血，迫血妄行，可有鼻衄、齒衄、肌衄，甚則嘔血、便血，皮膚紫斑；熱毒阻于腸道，則大便秘結(jié)；熱毒下注膀胱，則小便短少；舌紅苔焦燥，脈洪數(shù)均為熱毒熾盛之象。

5.瘀血停著癥狀：右脅疼痛如刺，痛處不移，肝臟腫大，按之疼痛，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，面色晦滯。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈細(xì)澀。

證候分析：肝郁日久，氣滯血瘀，血瘀停著，則有右脅疼痛如刺；瘀血有形測有痛處不移，肝臟腫大，按之疼痛，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平；面色晦滯。

舌質(zhì)紫黯、脈細(xì)澀均為瘀血內(nèi)停之征。

6.肝腎陰虧癥狀：乏力消瘦，形容枯槁，肌膚干燥，肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露，日哺潮熱，口干舌燥，心煩不寐，面色灰黯，齒鼻衄血，甚則嘔血、便血。舌質(zhì)紅絳少津，脈細(xì)數(shù)。

證候分析：肝腎血虛陰虧，故乏力消瘦，日晡潮熱，口干舌燥，心煩不寐；氣血虛弱，不能營養(yǎng)肌膚，則形容枯槁，肌膚干燥，面色灰黯；正虛邪實，氣滯血瘀水停更甚，故肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露；陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，則有齒鼻、衄血，甚則嘔血、便血；舌質(zhì)紅線少津、脈細(xì)數(shù)是為肝腎不足、陰虛內(nèi)熱之象。

【分型治療】

1.肝氣郁滯治則：疏肝解郁，理氣活血。

方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。

柴胡6克枳殼15克香附9克延胡索9克川？？子9克川芎6克丹參15克赤芍9克白芍9克甘草6克隨癥加減：食欲不振甚者，加雞內(nèi)金6克、生山楂9克、神曲9克，以消食開胃；胸腹脹問、苔白膩者，加薏苡仁12克、蒼術(shù)9克、厚樸9克，以燥濕。

2.脾胃虛弱治則：益氣健脾，和胃暢中。

方藥：參苓白術(shù)散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。

黃芪15克黨參12克白術(shù)12克茯苓12克山藥15克薏苡仁15克扁豆12克當(dāng)歸9克木香6克砂仁3克陳皮6克甘草6克隨癥加減：腹脹甚者，加八月札12克、佛手6克、青皮6克，以理氣；久瀉不上、中氣下陷而致脫肛者，加升麻、柴胡各6克，以升舉陽氣；納差者，加雞內(nèi)金6克、生山楂、神曲各9克，以消食。

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)治則：清熱利濕，行氣化滯。

方藥：茵陳蒿湯合科實導(dǎo)滯丸加減。

茵陳30克黃芩9克黃連6克桅子9克生大黃9克郁金9克丹參15克枳實12克豬茯苓各12克車前子12克（包煎）澤瀉12克隨癥加減：惡心嘔吐者，加姜竹茹9克，以降逆業(yè)嘔；腹部脹大者，加陳葫蘆、蟲筍各9克，以利水。

4.熱毒熾盛治則：清熱解毒，涼血散瘀。

方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。

水牛角30克生地30克丹皮9克赤芍9克金銀花12克仙鶴草30克黃芩9克黃連3克黃柏9克梔子9克甘草6克隨癥加減：高熱汗出較多者，加石膏30克、知母12克，以清熱瀉火；口渴者，加鮮蘆根30克，以生津止渴；齒鼻衄血者，加白茅根30克、側(cè)柏葉9克，以止血；便秘者，加生大黃9克，以泄熱通便。

5.瘀血停著治則：行氣活血，化瘀止痛。

方藥：隔下逐瘀湯合丹參飲加減。

桃仁9克紅花6克赤芍9克丹皮9克當(dāng)歸9克川芎6克丹參15克五靈脂9克（包煎）香附12克川？？子9克延胡索9克枳殼12克檀香3克砂仁3克甘草6克隨癥加減：肝臟腫大者，加穿山甲12克、三棱9克、莪術(shù)9克，以逐瘀散結(jié)；痛甚者，加乳香、沒藥各9克，以逐瘀止痛；正虛明顯者，可加黨參、白術(shù)、茯苓各12克，以補(bǔ)氣健脾。

6.肝腎陰虛治則：滋養(yǎng)肝腎，涼血止血。

方藥：一貫煎合青蒿鱉甲煎加減。

枸杞子12克生地30克熟地30克北沙參15克麥冬12克當(dāng)歸9克川？？子9克青蒿9克鱉甲12克知母9克黃柏9克丹皮9克阿膠9克仙鶴草30克側(cè)柏葉30克隨癥加減：肝臟腫大明顯者，加人參鱉甲煎丸g克，以軟堅消疤；痛劇者，加乳香、沒藥、罌粟殼各9克，以止痛；尿少者，加茯苓、澤瀉、車前子各12克，以滲濕利水；低熱者，加地骨皮、白疤各12克，以清虛熱。

【中成藥】

1.平消膠囊每次8粒，每日3次。

2.腫節(jié)風(fēng)片每次5片，每日3次。

3.蟾酥丸每次5粒，每日2次。

4.鱉甲煎丸每次3克，每日3次。

【簡便方】

1.五靈脂10克（包煎），茜草、八月札、白花蛇舌草各30克，煎藥取汁，以汁煮粥或飯，每日分次食用。

2.穿山甲、鱉甲、三棱、莪術(shù)各15克，水煎服。

3.鴨肫或雞肫，煮熟、焙干、研末，吞服，每日3次，每次0.5克?；蛑笫熘聘稳我馐秤?。

4.黃芪50克、黨參50克、陳皮、佛手、香椽各6克，煎藥取什，以

【其它療法】

針灸療法：取穴肝俞、腎俞、期門、行間，用補(bǔ)法或用平補(bǔ)平瀉法。加血海、膈俞、三陰交以活血；大沖、足三里、支溝以行氣。均用瀉法。