顯微外科是外科醫(yī)生借助于手術顯微鏡的放大，使用精細的顯微手術器械及縫合材料，對細小的組織進行精細手術。它是一項專門的外科技術，現已廣泛應用于手術學科的各個專業(yè)。

　　（一）顯微鏡下手術特點

　　在手術顯微鏡下做手術，組織被放大，不僅能看清手術野肉眼看不清的細小組織，而且還有立體感，因而有利于外科醫(yī)生精確地解剖、游離、切開和縫合各種組織。但即使是肉眼縫合血管很有經驗的外科醫(yī)生，如不經過專門訓練，在剛開始作顯微外科手術時，仍很不習慣，常出現手眼不協(xié)調，影響顯微鏡下的手術操作，因此，要熟練地在手術顯微鏡下作好手術需要經過一段時期的訓練和適應過程。顯微鏡下的手術特點：①由于顯微鏡的視野小，手術器械和針線常越出視野范圍而很難找到；②由于景深有限，略有上下移動即出現手術野模糊；③肉眼所不能看見的抖動在顯微鏡下卻很顯著，因此，細微的抖動就會影響操作；④由于眼肌對不同焦距有一個調節(jié)過程，因此，眼睛離開目鏡后再返回，不能立即看清微細結構。

　　（二）顯微外科技術訓練要求

　　根據手術顯微鏡下手術操作的特點，在顯微外科技術訓練過程中，應按以下要求去做：

　　1.先應將手術顯微鏡安放妥當，調整目鏡與術者瞳孔之間的距離，消除復視，達到手術野的物像清晰，有立體感。

　　2.訓練手的動作要輕柔、穩(wěn)健，動作幅度小，避免越出視野范圍的抖動。要求對顯微鏡下看到的組織位置感覺準確，能夠很快從視野外抵達視野內的手術部位。

　　3.訓練切開、縫合、打結、剪線能在—個平面上進行，避免上下移動，出現視物模糊現象。還要求在手術中能夠適應多種放大倍數和景深。

　　4.訓練將前臂靠在手術臺面上，通過發(fā)揮拇指、示指和手腕的協(xié)調動作使用器械。

　　5.訓練眼睛不離目鏡，在鏡下練習切開、分離、縫合、打結等基本操作，并訓練能迅速定位，掌握多種器械的使用。作到眼不離目鏡，雙手能更換器械。

　　6.訓練眼離開和返回目鏡時，眼肌有迅速的調節(jié)能力。

　　7.訓練術者與助手之間的配合，兩人都應經過顯微外科技術的訓練，了解顯微鏡下操作的特點，明確手術的全過程，熟悉手術操作的順序和方法。

　　8.顯微外科技術訓練要求達到高度微創(chuàng)、高度精細和高度準確。

　　（三）顯微外科基本技術

　　顯微外科基本技術有別于一般外科基本技術。外科醫(yī)生在進行顯微外科小管道吻合時，一定要在顯微外科基本技術方面有一個適應和再訓練的過程。

　　1.顯微切開和分離技術 為使組織切開時損傷小、準確，一般使用ll號刀片或15號刀片，使切開技術猶如微雕技術一樣。顯微組織分離以銳性分離為主，用尖頭刀片或銳利剪刀分離。

　　2.顯微組織提持技術 使用尖頭、無齒的顯微鑷子提持組織。顯微外科小管道吻合時，只用鑷子提持小管道外膜，避免損傷內膜。

　　3.顯微組織的牽引顯露技術 手術野的顯露，均采用手外科小拉鉤；血管、神經的牽開，常采用薄的橡皮片牽引。血管吻合時，多用小型自動撐開器顯露手術野。

　　4.顯微外科的結扎及止血 止血常應用雙極電凝器。所吻合血管的分支的止血則以結扎為主。

　　5.顯微外科的清創(chuàng)技術 要求盡可能消除壞死組織，創(chuàng)造具有良好血供的血管床和神經床。采用無損傷的清洗可以減少感染。

　　（四）顯微血管縫合

　　顯微血管吻合的方法有五種：即縫合法、套管法、粘合法、機械吻合法及熱凝吻合法，目前仍以縫合法較為常用。

　　1.顯微血管縫合原則

　?。?）微創(chuàng)技術：顯微血管縫合時，勿將銳器進入血管腔或用鑷于夾持血管壁，以免損傷血管內膜，導致血栓形成。應不斷用肝素普魯卡因或肝素生理鹽水滴于血管表面，保持血管濕潤。

　?。?）徹底清創(chuàng)血管使其成為正常的血管：在實驗外科中，動物的血管都是正常的，但創(chuàng)傷引起的血管斷裂，縫合前必須將損傷的血管段徹底清創(chuàng)切除，使其達到正常為止。

　?。?）口徑一致，張力適當：縫合的血管盡量保持口徑相似。當口徑不一致，小于另一斷端血管直徑的1/2時，宜行端側吻合。兩斷端血管靠攏縫合后張力要適當，張力過大，易引起吻合口漏血，而血管過長，張力過小又可導致血管扭曲影響血流。

　　（4）切除血管外膜：切除血管斷端外膜，以免縫合時將其帶入管腔，引起血栓形成。

　?。?）準確進針，針距、邊距均勻：血管縫合的進針應一次性完成，切忌反復穿刺血管壁。縫合血管的針距和邊距視血管直徑與管壁厚度而定，一般針距為0.3～0.5mm，邊距為0.2～0.4mm。

　　2.顯微血管縫合技術 具體操作可分為對端縫合和端側縫合兩類。

　?。?）對端縫合

　　1）放置止血夾與背襯：止血夾放置方向應與血管縱軸垂直，位置距斷端4～5mm。然后在血管深側襯入一片約1cm×1cm的淡黃色或淡藍色硅膠薄膜作為背襯。

　　2）外膜旁膜的修剪：用血管鑷將血管外膜旁膜夾住牽向斷側，使外膜旁膜盡量拉出，用剪刀將過長的外膜旁膜剪去。一般剝離吻合口周圍血管外膜長約2～3mm(圖7-1)。

 圖7-1 血管外膜旁膜修剪方法

　　3）斷口的沖洗與擴張：斷端的血管腔如有血液或血塊存在，可用肝素鹽水(100m1生理鹽水內含12.5mg肝素)沖洗干凈。若血管斷端有痙孿時，為便于自外膜進針，可用血管鑷準確伸入血管腔作輕柔擴張。

　　4）進針的方法：進針的方向應與縱軸平行，針刺入時，除看準針距與邊距外，應盡量使縫針與血管壁垂直?？p針一般先從右側由外向管腔進針，經斷口后自左側管腔由內向外出針，同時用左手血管鑷進行反壓(圖7-2)。由外向內縫時，可用尖頭鑷伸向血管腔內進行反壓，使縫針自鑷頭尖間出來。由內向外時，則用鑷邊反壓或夾住外膜進行反壓(圖7-3)。

 圖7-2 縫合第一針 圖7-3 縫合第二針

　　5）進針的順序：二定點端端縫合法(即180°縫合法)，以縫合6針為例，方法是：將兩吻合的血管端端對合后，如以斷口按鐘面計算，在吻合口緣12點和6點處，用9/0至11/0的單絲尼龍無損傷縫針，縫合第一針和第二針，分別打結，留有10～15mm的尼龍線作為牽引(圖7-2、3)；在血管前壁緣2點處縫合第三針(圖7-4)，在4點處縫合第四針，然后牽引第二針牽引線使血管翻轉180°，讓血管吻合口的后壁緣暴露，分別于后壁緣8點和10點處縫合第五針和第六針。至此血管縫合完畢。剪除牽引線，放松血管夾通血。血管對端縫合6針的順序若按鐘面描述如圖7-5。

 圖7-4 縫合第三針 圖7-5 血管對端縫臺6針，按鐘面描述的順序

　　若縫合8針時，第—、二針縫合同上法，第三針縫合在血管前壁緣3點處，第四針縫合在1點半處，第五針縫在4點半處。然后翻轉血管180°，于血管后壁緣9點處縫合第六針，于7點半處縫合第七針，最后于10點半處縫合第八針(圖7-6~8)。這種等分的縫合方法容易使針距一致，減少滲漏與補針。

圖7-6 翻轉血管 圖7-7 縫合第五、六針 圖7-8 縫合完畢，去血管夾通血

　　(2)端側縫合：端側縫合技術與對端縫合相似，其不同之處為血管壁的開孔。

　　1)血管壁的開孔：端側吻合通常以供區(qū)血管的末端與受區(qū)血管的側壁裂孔縫合。供區(qū)血管端剪成45°斜面，受區(qū)血管側壁剪成橢圓形裂孔，裂孔周徑宜與縫合的血管斷端口徑相同。選定受區(qū)血管側壁開孔部位后，先要剪除開孔部血管外膜旁膜，用小鑷子夾作開孔處血管壁輕輕提起，并依血管的縱軸方向剪去血管壁(圖7-9)。 醫(yī)學教.育網收.集

　　2)縫合順序：先縫合血管最遠心端與最近心端的兩針，使吻合口對合后打結，暫不剪線以留作牽引。然后依次縫合前壁中間的一針(圖7-10)，再縫合上述三針間的兩針(圖7-11)。前壁縫合完畢后，將血管翻轉，用血管攝輕輕提起血管壁，通過后壁自血管腔查看上述五針縫合的情況。然后續(xù)合后壁中間的一針，接著縫合鄰近后壁中間一針的最后兩針，血管端側縫合完畢。

圖7-9 血管壁開孔

 圖7-10 牽引縫合完畢后縫合前壁第三針 圖7-11 血管前壁縫合完畢

　　如縫合部位較深，血管翻轉有困難時，縫合順序應作相應調整。仍以縫合8針為例，一般可先縫合后壁中間的一針，以后依次縫合鄰近第—針的兩針、最近心側與最遠心側的兩針、前壁中間的一針、最后縫合鄰近前壁中間一針的兩針。

　　(五)顯微神經對接

　　1.神經縫合的原則

　　(1)神經組織必須正常：在動物實驗或復合組織移植時切斷的神經，其斷端往往是正常的；而創(chuàng)傷性神經斷端，則必須將損傷的神經束或神經瘤徹底切除，直至能清楚看到斷端的神經束，才能進行縫合。

　　(2)避免扭轉：在神經縫合時，如果發(fā)生扭轉，即有可能將運動纖維神經束與感覺纖維神經束交叉縫合而使功能不能恢復。因此，需在手術顯微鏡下按營養(yǎng)血管的位置、神經束的形狀與排列、準確判明方向后進行縫合。

　　(3)無張力下縫合：無張力縫合可保證神經外膜或束膜縫合后神經束不回縮，有利于神經纖維再生。

　　(4)保證局部血供：分離顯微神經時要盡可能避免損傷神經血管，保證神經縫合處周圍組織血供接近正常。

　　2.顯微神經對接技術 顯微神經縫合有神經外膜縫合法和神經束膜縫合法。

　　(1)神經外膜縫合法

　　1)用鋒利刀片切斷神經或逐漸切除斷端神經瘤，直至斷面呈現正常神經束為止。

　　2)用9/0單絲尼龍針線，在神經斷端兩側各縫一針牽引線，使神經兩斷端對接準確，避免扭曲。

　　3)在兩牽引線之間，每隔1mm左右縫合一針，只縫合疏松的神經外膜，勿縫到神經組織。

　　4)縫合一側后，利用牽引線，將神經翻轉180°，依上法縫合另一側；打結勿過緊，以使神經束不外露，外膜不內翻為準(圖7-12)。

　　(2)神經束膜縫合法

　　1)用鋒利刀片切斷神經或逐漸切除斷端神經瘤，直至斷面出現正常神經束為止。

　　2)在顯微鏡下檢查神經束在斷面上的分布及束組分布情況。

　　3)剪去兩神經斷端5mm范圍內的外膜，以使神經束外露。

　　4)搭配好位于兩神經斷端上的神經束和束組。

　　5)每根神經束需縫合1~2針，神經束組需縫合2~3針，由深而淺，依次縫合。

　　6)用9/0單絲尼龍針線縫合，從一側束膜外進針，從神經束膜下方出針，拔針拉線與縫合血管相同。繼之，在另一側，針從束膜內進針，穿出束膜外，拔針拉線后，慢慢將兩神經束斷端靠攏后打結(圖7-13)。

圖7-12 神經外膜縫合法 圖7-13 神經束膜經合法

　　(六)游離皮辯移植

　　皮瓣移植是指具有血液供應的帶蒂皮膚及其皮下組織的移植。其功能是用于軟組織缺損的修復、缺失器官的再造以及矯正外表畸形。皮瓣移植以其移植方法可分為帶蒂移植及游離移植兩種，分別稱為帶蒂皮辨移植、游離皮辯移植。

　　帶蒂皮瓣移植是指皮瓣移植過程中有蒂部與身體相連，由蒂部提供血液供應，數周后由于皮瓣與周圍皮膚邊緣建立了血液循環(huán)，因此可以將皮瓣的蒂部切除。這種傳統(tǒng)的方法安全可靠，應用范圍很廣，但手術需分期完成，而且由于體位在斷蒂之前是強制性的，因而給病人帶來痛苦和不便。 醫(yī)學教.育網搜集

　　游離皮瓣移植是將軸型皮瓣(皮瓣內含有與皮辯縱軸平行的軸心動、靜脈)游離移植，其軸心動、靜脈分別與受皮區(qū)相應的血管進行吻合，使離體中斷血供的皮瓣重新恢復血液循環(huán)。由于皮瓣的血管直徑在2mm左右，需采用顯微外科血管吻合技術，進行精密、微創(chuàng)的血管吻合。

　　1.游離皮瓣移植的優(yōu)點 顯微外科游離皮瓣移植與傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣移植相比有以下優(yōu)點：

　　(1)避免了帶蒂皮瓣移植的多次手術，減少了病人的痛苦，縮短了療程，降低了醫(yī)療費用。

　　(2)避免了帶蒂皮瓣移植時痛苦的固定姿勢及其并發(fā)癥。

　　(3)由于皮瓣有充足的血供，更宜于修復血供較差的受皮區(qū)和覆蓋關節(jié)部位的皮膚缺損。

　　(4)開創(chuàng)了許多器官再造的方法。

　　(5)在急性外傷或其他情況時，可用于覆蓋骨組織、肌腱和神經外露的創(chuàng)面。

　　2.游離皮瓣移植的原則

　　(1)無菌技術：在進行皮瓣移植時，移植皮瓣的血供受到暫時的中斷或阻滯，組織對感染的抵抗力降低，因而無菌手術操作就特別重要。使用抗生素可預防和控制感染，但并不能代替無菌技術。

　　(2)微創(chuàng)技術：即在手術過程中，對每一具體手術操作，要盡量避免造成不必要的創(chuàng)傷，使手術創(chuàng)傷減低至最低限度。要盡量避免對組織進行擠壓、鉗夾、扭轉，每一動作都要準確、迅速和熟練。應小心保護創(chuàng)面，徹底止血，防止術后血腫形成。

　　(3)嚴格的顯微外科技術：在進行游離皮瓣移植時，顯微血管的縫合，直接影響到移植皮辨血供的恢復和移植效果，因此為保證移植皮瓣的成活，要求術者需經過嚴格的顯微外科操作訓練，并能嚴格按照顯微血管縫合的原則和方法進行。

　　(4)嚴密的縫合和固定：為了減少縫合后瘢痕增生和達到良好的愈合，要求對各層組織作確切和嚴密的對合，縫合后不存在組織張力過大，創(chuàng)緣下無死腔和血腫，尤其要注意皮瓣與移植創(chuàng)面間的縫合固定，防止皮瓣下形成死腔、血腫、感染和組織壞死。適當的壓力可防止創(chuàng)面滲血或滲液，有助于促進新生的毛細血管迅速長入皮瓣內，建立通暢的血液循環(huán)網。

　　(5)正確選擇皮游移植的方法：顯微外科游離皮瓣移植使過去認為無法修復的組織缺損能一次完成，而且開創(chuàng)了許多器官再造的方法，但此技術操作復雜、費時、創(chuàng)傷大，并有3％~5％的失敗率，一旦手術失敗將給病人造成新的痛苦和新的功能障礙，因此要嚴格掌握適應證，在可以使用帶蒂皮瓣移植時，應盡可能避免使用游離皮瓣移植。