
簡要病史:男性,40歲,反復(fù)上腹部疼痛,伴返酸,燒心2年,突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)。
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。
診斷:潰瘍病穿孔。
問診內(nèi)容(13分)
一、現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問醫(yī)-學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。(8分)
?、偬弁床课患胺派洳课?、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系。(2分)
?、趧⊥窗l(fā)作誘因(生活規(guī)律、情緒變化等)及伴發(fā)癥狀。(2分)
?、埏嬍?、睡眠、二便及體重變化情況。(2分)
④近日上腹部癥狀有無加重。(2分)
2.診療經(jīng)過。(2分)
①“胃痛”診療情況。(1分)
②X線診斷和胃鏡檢查所見。(1分)
二、相關(guān)病史(3分)
1.有無高血壓、胃腸疾病及家族史。(1分)
2.有無膽道疾病史。(1分)
3.有無藥物過敏史。(1分)