全球?yàn)橹^疼的醫(yī)療體制改革是美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬上臺(tái)后工作的重中之重。無(wú)論這場(chǎng)改革能否順利進(jìn)行，都將成為中國(guó)及其他國(guó)家醫(yī)改的一個(gè)參照。醫(yī)改計(jì)劃得到美國(guó)參議院財(cái)政委員會(huì)通過(guò)后，美國(guó)眾議院似乎也打算對(duì)其開(kāi)“綠燈”。

　　昨日，美國(guó)眾議院議長(zhǎng)佩洛西表示，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室給出的最新估算數(shù)字顯示，民主黨起草的醫(yī)改方案將在10年內(nèi)減少美國(guó)的預(yù)算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫(yī)改計(jì)劃增加了獲通過(guò)的勝算。不過(guò)，如所有關(guān)系醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理民生的重大改革一樣，改革的過(guò)程也是民眾對(duì)政府執(zhí)政能力的監(jiān)督過(guò)程。因而此次醫(yī)改將考驗(yàn)奧巴馬政府等能否切實(shí)改善民生、解決預(yù)算赤字、走出經(jīng)濟(jì)困境。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家中的“孤例”

　　4500萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)保

　　美國(guó)是惟一沒(méi)有建立全民醫(yī)保體系的發(fā)達(dá)國(guó)家。

　　近10年來(lái)，美醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其他物價(jià)上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理收入的上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年至2006年，美國(guó)普通家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個(gè)人收入僅增長(zhǎng)20%.高額的醫(yī)療費(fèi)用使越來(lái)越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月哈佛大學(xué)發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，美當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬(wàn)個(gè)家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無(wú)法支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。美人口普查局最新數(shù)據(jù)顯示，目前全美有超過(guò)4500萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，80%為工薪家庭，占到美國(guó)總?cè)丝诘?5%.

　　導(dǎo)致這個(gè)全世界最發(fā)達(dá)的國(guó)家至今仍未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的便是美國(guó)目前高投入低效率的醫(yī)保體系。

　　根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源，美醫(yī)保體系目前大致可以分為三個(gè)組醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理成部分，政府與企業(yè)雇主成為最主要的支付力量。

　　美政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以及向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費(fèi)醫(yī)療，享受人群受年齡、行業(yè)約束，因此主要面對(duì)低收入群體。政府支出占美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額的45%，如包括稅收補(bǔ)貼，政府支付的總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用將接近60%.

　　雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國(guó)3/4的工薪醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理階層，共1.6億美國(guó)人口。根據(jù)美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò)7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費(fèi)用。

　　既沒(méi)有雇主也沒(méi)有資格享受政府計(jì)劃的人可以醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理花錢(qián)加入保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。然而個(gè)人投保不享有稅收優(yōu)惠，保費(fèi)也因個(gè)人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫(yī)療支出的申請(qǐng)人往往被保險(xiǎn)公司拒之門(mén)外。目前美國(guó)僅有大約1000萬(wàn)人是通過(guò)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　龐大開(kāi)支成為沉重負(fù)擔(dān)

　　8年來(lái)參保人群減少200萬(wàn)

　　龐大的開(kāi)支正成為納稅人的沉重負(fù)擔(dān)。不僅如此，由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，美政府支持的醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金預(yù)計(jì)到2016年告罄。而企業(yè)需要應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)帶來(lái)的沖擊，又要支付高額的醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理保險(xiǎn)費(fèi)用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車(chē)公司每賣(mài)出去一輛汽車(chē)平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，甚至比用鋼成本還高。

　　越來(lái)越多的雇主不愿再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。與8年前相比，現(xiàn)在從雇主處得到醫(yī)療保險(xiǎn)的人已減少了將近200萬(wàn)，且還在繼續(xù)下降。再加上一些小企業(yè)員工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、非正規(guī)就業(yè)者往往既買(mǎi)不起商業(yè)醫(yī)保，也享受不到政府提供的公共醫(yī)保，4500萬(wàn)無(wú)醫(yī)保人群慢慢形成。

　　通過(guò)參議院財(cái)政委員會(huì)審批的這一名為《2009年美國(guó)健康前景法》的醫(yī)療保障體系改革，對(duì)此提出6點(diǎn)主張。其中包括要求每一名美國(guó)居民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)；為年收入在4.4萬(wàn)美元以下的四口之家設(shè)立公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由政府補(bǔ)貼保險(xiǎn)聯(lián)營(yíng)公司提供低成本醫(yī)保計(jì)劃；擴(kuò)大針對(duì)低收入居民的“醫(yī)療救助”計(jì)劃的覆蓋范圍；削減專(zhuān)為老年人服務(wù)的醫(yī)保計(jì)劃成本；對(duì)由企業(yè)、雇員分擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)中的最昂貴計(jì)劃征稅；對(duì)醫(yī)療救助、醫(yī)保計(jì)劃和相關(guān)稅收抵扣規(guī)則進(jìn)行修改。持續(xù)10年的改革預(yù)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理計(jì)投入8290億美元。

　　美國(guó)醫(yī)改漫漫路

　　可追溯到上世紀(jì)30年代

　　盡管距離美國(guó)醫(yī)改最終法案出臺(tái)的日子仍然遙遠(yuǎn)，但看看它所走過(guò)的歷程便知道在奧巴馬之前這條路上已留下了許多人的腳印。

　　美國(guó)的醫(yī)改史可以追溯到上世紀(jì)30年代。前總統(tǒng)羅斯醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理福在1935年頒布的《社會(huì)保障法》首次提及政府將為老人等提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而開(kāi)啟了這一具有劃時(shí)代意義的醫(yī)改之門(mén)。此后，美國(guó)歷任民主黨總統(tǒng)便開(kāi)始了在醫(yī)改路上的艱難之旅。

　　1946年，前總統(tǒng)哈里？杜魯門(mén)在其當(dāng)政期間提出建立“全民醫(yī)保”體系，他曾在1948年說(shuō)美國(guó)社會(huì)保障架構(gòu)最大的不足就是缺乏全民保健體系。但由于國(guó)會(huì)不行動(dòng)以及美國(guó)醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)的反對(duì)，全民醫(yī)保計(jì)劃在杜魯門(mén)時(shí)代并沒(méi)有取得進(jìn)展。

　　1965年，前總統(tǒng)林登？約翰遜繼續(xù)致力于建立全民醫(yī)保的改革，最終仍沒(méi)能如愿以?xún)?。尼克松?dāng)政期間，全民醫(yī)保再被提起。

　　此后，醫(yī)療改革一度停滯。直到1993年，比爾？克林頓就職總統(tǒng)后，第一夫人希拉里推出了頗具野心的醫(yī)療改革計(jì)劃，其方向與奧巴馬的新政有著相似之處，即向當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何醫(yī)保的美國(guó)人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，以控制醫(yī)療成本。但這一方案招致了諸如制藥廠、醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和企業(yè)主等利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，他們將克林頓政府的方案批得一無(wú)是處，最后不了了之。

　　投入巨資難免遭指責(zé)

　　醫(yī)改草案耗費(fèi)8290億美元

　　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系弊端重重，醫(yī)療改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆風(fēng)順，幸運(yùn)之星也并不會(huì)特別眷顧奧巴馬。

　　奧巴馬為他的醫(yī)改大計(jì)設(shè)定了三個(gè)目標(biāo)：給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)；減低美國(guó)家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。這個(gè)能使人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃聽(tīng)起來(lái)足夠醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理誘人，但卻遭到了越來(lái)越多的不信任，甚至抗議。

　　財(cái)政赤字的激增是共和黨對(duì)奧巴馬政府醫(yī)改方案提出的最大質(zhì)疑。如果醫(yī)改計(jì)劃獲批，錢(qián)從哪兒來(lái)？目前政府債臺(tái)高筑的局面實(shí)際上已經(jīng)無(wú)力支撐美國(guó)醫(yī)療體系改革。大量救市計(jì)劃的支出使美國(guó)政府今年財(cái)政赤字水平達(dá)到了前所未有的1.42萬(wàn)億美元，占美國(guó)GDP總額超10%.

　　剛剛獲批的醫(yī)改草案耗費(fèi)8290億美元，雖低于奧巴馬此前預(yù)期的9000億美元，但仍遭到了共和黨的反對(duì)。共和黨還把整個(gè)預(yù)算案稱(chēng)做“就業(yè)殺手”，指責(zé)奧巴馬政府在經(jīng)濟(jì)最艱難之時(shí)試圖制造各集團(tuán)之間的醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理矛盾。

　　醫(yī)改道路上的艱難險(xiǎn)阻

　　2011年起終止對(duì)富人減稅

　　奧巴馬醫(yī)療改革的目標(biāo)之一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，而另一個(gè)主要目標(biāo)則是減低醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。

　　奧巴馬主張?jiān)黾诱卺t(yī)療保險(xiǎn)中的作用，把公共保險(xiǎn)引入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)，從而降低民眾的醫(yī)療支出。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，商業(yè)保險(xiǎn)公司是“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;之一，為了多收保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理用，他們往往在醫(yī)療保險(xiǎn)中增加各種不必要的增值服務(wù)項(xiàng)目。那些不菲的開(kāi)銷(xiāo)往往使許多想買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人望而卻步。

　　這一提議一經(jīng)拋出便引來(lái)不少反對(duì)者。他們認(rèn)為這樣一來(lái)民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)將受到擠壓，美國(guó)推崇的“自由市場(chǎng)”經(jīng)濟(jì)模式勢(shì)必受到?jīng)_擊。

　　“自由的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”在美國(guó)一直都是敏感的話(huà)題。來(lái)自弗吉尼亞州的共和黨眾議員埃利克？坎特指責(zé)，“民主黨人兜售一種政府運(yùn)作的醫(yī)保選擇，但這種選擇會(huì)制造不平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，從而破壞市場(chǎng)秩序，減少醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的可選范圍”。

　　此外，奧巴馬利用開(kāi)源節(jié)流獲得醫(yī)改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計(jì)劃通過(guò)征稅在未來(lái)10年內(nèi)為聯(lián)邦政府增加約2萬(wàn)億美元的收入。其中，計(jì)劃向年收入25萬(wàn)美元以上的個(gè)人或夫婦征稅，從2011年開(kāi)始實(shí)施。并將從2011年開(kāi)始終止前總統(tǒng)布什針對(duì)富裕群體的減稅計(jì)劃。

　　另一方面，削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司提供的醫(yī)療費(fèi)用。由于觸及既得利益，保險(xiǎn)業(yè)正式宣告與政府“決裂”。在醫(yī)改草案表決的當(dāng)天，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)利用普華永道的一份研究報(bào)告表明若推行擬議中的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于不進(jìn)行改革時(shí)的速度。

　　由于富人、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司等掌握大量資金的游說(shuō)集團(tuán)的存在，使人們對(duì)于美國(guó)醫(yī)改的信心又下降不少。根據(jù)蓋洛普民意測(cè)驗(yàn)機(jī)構(gòu)的最新調(diào)查顯示，奧巴馬近來(lái)的支持率因醫(yī)療改革繼續(xù)下挫，僅為56%.即便如此，奧巴馬對(duì)醫(yī)改的熱情從未減溫。