各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

　　2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。該事件后果嚴(yán)重，造成不良社會影響。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

　　一、事件發(fā)生情況、主要問題及處理結(jié)果

　　2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時上報我部。接到報告后，我部立即成立衛(wèi)生部專家組，與天津市衛(wèi)生局組派的調(diào)查組于當(dāng)日抵達(dá)天津市薊縣婦幼保健院進行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以下問題：

　　一是漠視工作要求，存在安全隱患。薊縣衛(wèi)生局對我部關(guān)于加強醫(yī)院管理及醫(yī)療安全的工作要求置若罔聞，熟視無睹，特別是在我部通報西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動并再三要求加強醫(yī)院感染管理和醫(yī)療安全工作的形勢下，對所轄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全隱患排查不力，對薊縣婦幼保醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理健院存在的問題視而不見，見而不管，監(jiān)管不到位。

　　二是責(zé)任意識淡化，管理工作松懈。薊縣婦幼保健院不重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，未從西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染事件中汲取教訓(xùn)、引以為戒，沒有按照我部工作要求開展自查自糾，有令不行、有禁不止。主要負(fù)責(zé)人醫(yī)療安全意識淡薄，管理松懈，該院規(guī)章制度不健全不落實，對臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。該院新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜。

　　三是建筑布局不合理，基本條件不完善。該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實到位。新醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要。

　　四是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識。該院未按照我部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應(yīng)對措施。

　　五是消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。對該院新生醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

　　事件發(fā)生后，天津市委、市政府高度重視。天津市衛(wèi)生局積極救治患兒，指導(dǎo)薊縣婦幼保健院進行徹底整改，并開展全市醫(yī)療機構(gòu)的全面檢查。薊縣縣委、縣政府根據(jù)調(diào)查結(jié)果對有關(guān)責(zé)任人作出處理，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務(wù)。天津市衛(wèi)生局已將該事件通報全市。

　　二、舉一反三、引以為戒，加大醫(yī)療安全管理力度

　　薊縣婦幼保健院發(fā)生的嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件，反映出衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力，醫(yī)療機構(gòu)有法不依、有章不循，特別是管理者及醫(yī)務(wù)人員欠缺醫(yī)療安全意識，忽視工作要求，規(guī)章制度和工作規(guī)范執(zhí)行不力，措施不實，在保障醫(yī)療安全方面存在嚴(yán)重缺陷。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要以此為鑒，汲取教訓(xùn)，堵塞漏洞，切實加強管理，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。為此，我部再次重申以下工作要求：

　?。ㄒ唬┰鰪娯?zé)任意識，提高工作執(zhí)行力。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從保障廣大人民群眾健康權(quán)益的高度，提高責(zé)任意識，強化執(zhí)行力，切實加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。衛(wèi)生行政部門醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理要加大對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，保證醫(yī)療機構(gòu)落實我部有關(guān)醫(yī)院管理和醫(yī)療安全的工作要求，減少醫(yī)療安全隱患，防范不良事件發(fā)生。

　?。ǘ┘訌娽t(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，加強內(nèi)涵建設(shè)。特別是婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院、婦兒醫(yī)院以及設(shè)有新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護室的醫(yī)院要醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理從西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒感染事件及薊縣婦幼保健院新生兒感染事件中汲取教訓(xùn)，加強建設(shè)和管理，進行全面評估，梳理問題，排查隱患，完善制度，強化措施，保證科室設(shè)置符合其功能和任務(wù)需要，確保醫(yī)療安全。

　?。ㄈ娀焊蟹揽匾庾R，提高工作應(yīng)對能力。各級各類醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)院感染管理工作，切實加強醫(yī)院感染防控措施，完善醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告和應(yīng)對機制，強化人員醫(yī)院感染防控責(zé)任意識和工作能力，能夠及早發(fā)現(xiàn)問題，及時報告，并采取有效措施，最大限度降低醫(yī)院感染事件造成的不良影響。

　?。ㄋ模┮?guī)范行政審批，加大管理力度。各級衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及有關(guān)要求履行管理職責(zé)，切實加強轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴(yán)格審批醫(yī)療機構(gòu)診療科目，不符合條件的不予批準(zhǔn)。

　　各級衛(wèi)生行政部門要圍繞醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大管理力度，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理對轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正。要建立醫(yī)療安全管理責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違法違規(guī)，有令不行、有禁不止，發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)肅查處、公開曝光。我部將在全國范圍內(nèi)組織開展醫(yī)院感染專項檢查和不定期抽查，并對檢查結(jié)果進行通報。