?。ㄒ唬┵S門癌的手術(shù)適應(yīng)證

　　迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水；③一般情況中等以上，無(wú)重大心肺或其他臟器合并癥。

　　由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見(jiàn)，賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤(rùn)而實(shí)際并無(wú)粘連，CT認(rèn)為與胰無(wú)關(guān)聯(lián)，但開(kāi)腹腫瘤與胰浸潤(rùn)粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確。總之，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭(zhēng)取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。

　?。ǘ┵S門癌的手術(shù)途徑及方法

　　醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開(kāi)腹。此種徑路，對(duì)賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。

　　在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開(kāi)胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開(kāi)腹探查病變可以切除后，通過(guò)胃底或腹段食管開(kāi)口將食管探條送到頸部，此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜 集整理，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃?jìng)?cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過(guò)去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)，會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開(kāi)胸修補(bǔ)，如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)，最好采用開(kāi)胸切除的辦法。

　　對(duì)心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開(kāi)和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開(kāi)膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。

　　常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過(guò)其全長(zhǎng)的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開(kāi)胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開(kāi)膈肌、探腹，無(wú)肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內(nèi)）淋巴結(jié)。紗布?jí)|開(kāi)胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm.將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對(duì)端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過(guò)長(zhǎng)，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開(kāi)胃管口部肌層，此時(shí)松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜，此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時(shí)視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對(duì)合。

　　腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)胃小彎長(zhǎng)度一半時(shí)需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡(jiǎn)單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對(duì)端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡(jiǎn)，空腸血運(yùn)較后者保存更好。

　　如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。

　　賁門癌手術(shù)治療時(shí)胃切除范圍一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無(wú)差別，建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對(duì)有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無(wú)益于長(zhǎng)期生存，而對(duì)無(wú)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除的反而存活率高醫(yī)學(xué)教`育 網(wǎng)搜集整理。脾切除組還存在術(shù)后感染率高，復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報(bào)告中，有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡，1例沒(méi)有活過(guò)2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人的觀點(diǎn)，賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無(wú)助益的。假如腫瘤確實(shí)還是局限時(shí)，根治手術(shù)又無(wú)必要。對(duì)于局限于賁門部不超過(guò)小彎長(zhǎng)度的1/3的病變，應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方針。

　　（三）賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效

　　賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國(guó)內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%.三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。

　　影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜 集整理有無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國(guó)際TNM分期，由于綜合了前兩個(gè)可變因素，同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。

　?。ㄋ模埼纲S門癌

　　遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。

　　殘胃癌的定義：

　　1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。

　　2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后，但也有持相反意見(jiàn)的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。